楚宇鹏,牟遐平,水小龙,孔建中

(温州医学院附属第二医院骨科医院,浙江温州 325027)

股骨转子下骨折在儿童骨折中并不多见,多由车祸或高处坠落所致,传统方法多采用保守治疗,现多数学者支持手术治疗[1,2]。笔者收集我院2004年3月至2007年10月手术治疗股骨转子下骨折42例,其中23例采用弹性髓内钉(Titanium Elastic Nails,TEN)固定,19例采用加压钢板内固定,回顾分析两种不同内固定方式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 42例,男 27例,女 15例;年龄 3～13岁,平均9.7岁。致伤原因：车祸伤29例,压砸伤及高处坠落伤 13例。伴有其他部位损伤16例,开放性骨折3例。骨折按Seinshimer分型[3],Ⅱ型14例,Ⅲ型23例,Ⅳ型5例。23例患者行 AO钛制 TEN治疗,19例采用 AO加压钢板内固定,两组一般资料差别无统计学意义(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 TEN组手术方法 手术在全麻下进行,患儿取仰卧位。常规手术消毒铺巾后选用直径相同的两根 TEN(直径为股骨干最狭窄部位的 50%～60%),预弯后在股骨内、外侧髁处取纵行切口1～2 cm,分离至骨膜。在C型臂透视下于股骨下端外侧骨骺线上2cm处逆行插入股骨髓腔内至骨折线水平,透视下牵拉患肢将骨折手法复位。继续向近端插入至大转子的松质骨内,同样的方法于股骨下端内侧打入第 2枚髓内钉。剪断钉尾,保留约1.0cm露于骨皮质外,不作折弯。若骨折端复位困难、髓内钉难以通过,说明骨折段有软组织嵌顿,可于大腿外侧以骨折端为中心纵行切开2～3cm切口,清理嵌顿的软组织后进行复位内固定。

1.2.2 加压钢板组手术方法 手术在全麻下进行,患儿取仰卧位。常规手术消毒铺巾后取股骨上段大粗隆外侧切口,切开皮肤、皮下及髂筋束,切开股外侧肌肌膜,钝性分离至骨膜,暴露骨折端,刮除骨折端血凝块,复位骨折端后用克氏针临时固定。一般取6孔钢板,预弯,一般折弯长度2.5～3.5 cm,角度25°～40°,直至安放钢板服帖为标准。安装好钢板,C型臂透视下固定松质骨螺钉至股骨颈内但不超过骨骺线,逐个安装螺钉,粉碎性骨折块可加用钢丝或螺丝钉固定。固定牢固后,冲洗创口,放置引流,逐层缝合切口。

1.2.3 围手术期处理 患者入院后行患肢皮肤牵引,完善术前相关检查,经相关科室会诊排除手术禁忌证,待患者全身情况稳定及患肢条件许可后行手术治疗。开放性损伤急诊行清创缝合弹性髓内钉或钢板内固定术。所有患者术前0.5 h应用抗生素预防感染。 TEN组术后无需引流,口服抗生素预防感染,进行小腿、足等活动和功能锻炼,避免患者负重,根据骨折稳定情况和骨痂生长情况决定负重时间;钢板固定组术后留置皮片引流,24 h内拔除皮片,静脉使用抗生素 3d,之后改用口服抗生素预防感染,创口愈合后可早期负重。出院后每月随访 1次,临床愈合后3个月门诊随访1次。

1.2.4 观察指标和数据处理 a)比较两组手术时间、术中出血量、住院时间;b)比较术后创口引流量和术后并发症,髋关节功能按照创伤性髋关节 Sanders评分标准进行评分。数据计量资料以±s表示,组间差别用两样本成组t检验分析,计数资料以i2检验分析。使用SPSS16.0软件处理数据,P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

TEN组手术时间、术中出血量、住院时间及术后引流量皆小于加压钢板组,差别有统计学意义(P＜0.05,见表2)。42例患者随访 27～49个月,平均随访时间 36.6个月。 23例TEN组患者临床骨折愈合时间为 6～10周,平均 7.3周,未发现术后感染病例;4～7个月后拔除内固定,未发现骨不连及断钉病例;5例发生皮肤激惹征;出现患肢缩短4例,都在1 cm左右;未发现患肢伸长者,冠状面成角小于 5°,矢状面成角小于10°。钢板固定组患者未发现术后感染病例,临床骨折愈合时间为8～12周,平均9.3周;6～12个月后取出内固定,未发现钢板取出后再骨折病例;延迟愈合病例发生 1例,患肢缩短2例,另有5例患者出现不同程度肢体过长,都在1cm左右,未发现钢板断裂病例。两种方法术后并发症和髋关节功能 Sanders评分P＞0.05(见表2)。

表2 两种方法术中和术后相关数据比较

3 讨 论

儿童股骨转子下骨折并不常见,发病率在4%～10%。对于儿童股骨转子下骨折的定义仍有争议,Pombo等[4]建议采用距小转子下股骨长度10%范围内的骨折为宜。传统对儿童转子下骨折的治疗主要是屈髋屈膝 90°皮牵引或髋“人”字石膏外固定等保守治疗,但保守治疗卧床时间长,并发症较多,预后满意程度只有 56%[5]。因此,目前多数学者趋向于手术治疗转子下骨折[1,2]。目前治疗儿童股骨转子下骨折可供选择的内固定材料包括外固定架、克氏针、钢板、Ender钉、弹性髓内钉等,其中以弹性髓内钉和钢板内固定较为常用。

弹性髓内钉通过经皮或小切口置入,操作简便,是一种微创、安全的治疗方法,广泛应用于儿童长骨干骨折中[6]。Pombo等[4]通过对13例儿童TEN内固定治疗认为,TEN治疗转子下骨折是一种安全有效的方法,有利于患者早期活动,减少了并发症。在我们的研究中,与加压钢板内固定相比,TEN组缩短了手术时间及住院时间,减少了手术出血量,患儿可以早期活动,减少了并发症的发生(见表2)。尤其对于年龄较小的患者,弹性髓内钉不会损伤骨骺及股骨头的血运,且闭合复位骨折处的生物学环境干扰较小,有利于骨折早期愈合,平均6周便有较多骨痂生成。 TEN组内固定效果肯定,未发现断钉及骨折端移位的情况,患肢缩短多在1 cm以内,冠状面成角小于 5°,矢状面成角小于 10°,拔除内固定后经功能锻炼短缩和成角多可恢复。从患儿术后并发症及髋关节功能的 Sanders评分看,TEN组和钢板内固定组没有显著的差别(P＞0.05,见表 2)。但弹性髓内钉也有一些不足之处,最常见的是进钉点疼痛及周围关节活动受限,又称钉尾激惹征,主要原因是留在骨质外的钉尾较长对局部刺激所致[7],大多在拔钉后症状消失。

钢板内固定最大的优点是可以实现骨折端解剖复位,固定牢靠,术后可以实现早期功能锻炼及患肢负重。但钢板内固定术中对周围软组织及骨膜破坏严重,术后并发症较多,常见的是伤骨的过度生长。主要原因是钢板刺激骨膜生长所致,大多在1 cm以上,内固定取出后随着患者骨质生长和患肢负重肢体不等长多可矫正[8]。有文献报道,儿童股骨干骨折在钢板内固定后发生钢板断裂的现象[9],原因可能是过早进行功能锻炼所致,但术中对骨膜剥离较多,局部血供减少,导致钢板下骨萎缩,钢板应力集中也是其中原因之一。在我们的研究中,钢板内固定组发生骨过度生长的病例也较多,发现有骨折延迟愈合 1例,但未发现钢板断裂现象。另外钢板内固定手术创伤较弹性髓内钉大,术中出血较多,住院时间长,二次手术取出钢板时的手术创伤也不亚于第一次手术,感染机会也较大。

综上所述,由于儿童骨质生长较快,骨骼塑形潜能大,儿童股骨转子下骨折不需要完全的解剖复位,在手术方式和内固定材料的选择上主要是能获得良好的对位,能早期功能锻炼,恢复良好,取出内固定方便为宜。弹性髓内钉固定效果确切,手术操作简便,术后并发症较少,取出方便,是治疗儿童转子下骨折的良好选择。

[1] Ireland DC,Fisher RL.Subtrochanteric fractures of the femur in children[J].Clin Orthop,1975(110)：157-166.

[2] Jarvis J,Davidson D,Letts M.Management of subtrochanteric fractures in skeletally immature adolescents[J].J Trauma,2006,60(3)：613-619.

[3] Seinshimer F.Subtrochanteric fractures of the femur [J].J Bone Joint Surg(Am),1978,60(3)：300-306.

[4] Pombo MW,Shilt JS.The definition and treatment of pediatric subtrochanteric femur fractures with titanium elastic nails[J].J Pediatr Orthop,2006,26(3)：364-370.

[5] Craig N J,Maffulli N.Subtrochanteric fractures：current management options[J].Disabil Rehabil,2005, 27(18～19)：1181-1190.

[6] 陈博昌,王志刚,杨杰,等.弹性髓内针交叉固定治疗儿童长骨骨折 [J].中国矫形外科杂志,2003,11(9) 598-560.

[7] Narayanan U G,Hyman JE,Wainwright AM,et al. Complications of elastic stable intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures,and how to avoid them[J].J Pediatr Orthop,2004,24(4)：363-369.

[8] El-Sayed M,Abulsaad M,Hadidi M,et al.Reconstruction plate fixation of subtrochanteric femoral fractures in children[J].Acta Orthop Belg,2007,73 (4)：484-490.

[9] Fyodorov I,Sturm PF,Robertson,et al.Compression-plate fixation of femoral shaft fractures in children aged 8 to12 years[J].J Pediatr Orthop,1999,19 (5)：578-581.