林斌,冯万立,郭志民,刘庆军

(解放军第 175医院骨科医院,厦门大学附属东南医院,全军创伤骨科中心,福建漳州 363000)

1955年 Smith和 Robinson最先提出用颈前路减压椎间融合术治疗颈椎疾病[1]。其对颈椎病的疗效肯定,能有效解除脊髓、神经根的压迫,增强颈椎的稳定性。近年来有学者对融合后相邻节段的生物力学进行了分析,发现由于融合节段失去活动功能,融合后其上下方的相邻节段活动增加,使生物力学环境发生改变[2],从而引起相邻节段的椎间关节发生退行性改变。颈前路减压椎间融合术术后可出现椎间融合器塌陷、移位、假关节形成等多种问题,文献报道其术后25%的患者在10年内有新的症状出现[3],且与颈椎融合后相邻节段的退变密切相关[4-5]。

2002年Goffin等[6]报道应用Byran假体治疗颈椎病。由于其在减压的同时保留了置换节段的活动度并能维持上下节段的运动,避免了置换后相邻节段的代偿性应力增加,从而能减少相邻节段的继发性退变,在临床上得到广泛应用[7-11]。人工颈椎间盘置换治疗颈椎间盘疾患可取得较好的临床疗效,然而也存在诸如异位骨化[12]、置换节段后凸[13]等问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2009年10月,共完成25例单节段Bryan人工颈椎间盘置换术。其中男16例,女9例;年龄35～51岁,平均42.4岁。脊髓型颈椎病12例,神经根型颈椎病8例,混合型5例。脊髓型颈椎病患者术前JOA评分为(8. 5±1.0)分。病变节段：C3～43例,C4～58例,C5～612例,C6～72例。每例患者术前均行颈椎正侧位及动力位X线片、颈椎CT及M RI检查。X线片检查提示患者颈椎均有不同程度退变,但未发现颈椎不稳,CT及 MRI检查示患者均存在不同程度颈椎间盘退变和颈脊髓或神经根受压改变。

1.2 术前准备 术前按常规颈椎前路准备,术前 3～5 d进行气管推移练习,以增强对术中牵拉的耐受力。术前测量CT图像,根据测量结果和颈椎间盘模板确定的图像放大率预选相应的假体。

1.3 手术方法 经鼻或口腔气管插管全身麻醉后,患者取仰卧位,颈部垫薄枕,保持颈中立位。C型臂X线机置于头侧透视手术椎间隙,使目标椎间隙的上下椎体后缘在一条直线上,测量并记录椎间隙倾斜角度。取相应椎间隙右侧颈前横切口,透视确定手术椎间隙后,切开纤维环,尽可能清除髓核和纤维内部的髓核组织。用球状磨钻打磨目标椎间隙前方增生的骨赘,使目标椎间隙上下椎体前缘在一个平面上。在角度测量器、水平仪等辅助下安放矢状位楔形定位器及双轨打磨导向器。再次确定假体直径后,选取配套的磨头,精确打磨上位椎体下终板和下位椎体上终板至成形。再拆除双轨通道,进行彻底的间隙减压,生理盐水反复冲洗后置入相应规格假体,关闭切口。术后切口引流24 h后拔除,颈围固定2 d。术后 1～2d根据患者情况鼓励患者早期下地进行功能锻炼。术后 2周内常规给予非甾体类药物以预防异位骨化的发生。

2 结 果

本组手术时间为95～120 min,平均105 min;出血量为90～150mL,平均 120mL。本组患者术后均获 9～22个月随访 ,平均15个月。术后Odom评级：优15例,良7例,一般3例。17例伴有脊髓功能损害,患者术前 JOA评分为(8.5± 1.0)分,末次随访时 JOA评分为(15.5±1.0)分,平均改善率为88.9%。颈痛视觉评分V AS、颈部功能异常评分指标(neck disability index,NDI)与术前相比,均有统计学意义(P＜0. 05,见表1)。影像学检查显示所有患者无假体下沉、松动和脱出。1例术后11个月随访时发现假体周围异位骨化形成。2例术后置换节段后凸,患者均无明显不适症状,暂未行进一步治疗。典型病例为一 37岁女性患者,诊断为混合型颈椎病,影像学资料见图1～3。

表1 V AS及NDI手术前后比较(分)

图1 颈椎病患者术前X线片及MRI检查

图2 颈椎病患者术后正侧位X线片提示Bryan人工颈椎间盘位置良好

图3 颈椎病患者过伸过屈位X线片提示颈部活动度良好

3 讨 论

人工椎间盘置换术的基本理念是切除原有病变椎间盘,在椎间隙内置入人工假体,代替原有椎间盘并行使其功能,实现恢复或保留颈椎功能单位运动功能的目的。因此置入的假体应当尽可能地保持其位置和运动轴线与原有椎间盘一致,才能体现出人工椎间盘置换术的基本理念。本组25个置换假体位置良好,其中1例患者术后11个月复查随访时发现假体周围异位骨化形成,2例术后出现置换节段后凸。分析表明单节段Bryan人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病总体效果优良,但仍存在问题及争议。

3.1 人工颈椎间盘置换疗效分析 Goffin等[6]在2002年首次报道用 Bryan人工颈椎间盘治疗神经根型颈椎病,在12个月的随访中满意率是85%～90%。Bryan[14]报道97个假体用于治疗 97例退变性的椎间盘疾病,其中49例完成了12个月的随访,根据 Odom′s评级,优 70%,良 4%,一般 13%,差13%。本组25例(25个节段)根据影像学检查评价没有发生假体下沉和移位,Odom′s评级优良率88.9%。近期随访结果表明疗效优良,其远期疗效尚待进一步随访。

3.2 并发症及相应处理

3.2.1 神经孔的减压 减压是颈椎病治疗的首要目的。在颈椎间盘置换过程中出现的减压并发症主要包括减压不彻底及脊髓神经损伤。由于Bryan假体不能进行有效的椎间撑开,不能获得神经孔的间接减压,因此对神经孔减压在 Bryan假体置换术中相当重要。在Shim等[8]报道一组8例手术失败的病例中,由于减压不彻底造成术后持续上肢疼痛 4例,其中 1例再次手术取出假体进行神经孔减压,并重新置入假体。我们的经验是：手术前颈部垫薄枕,保持颈中立位摆放直接关系到神经孔减压效果,因此术前应注意患者的体位问题。本组患者由于术前准备充分,术中对神经孔进行彻底减压,随访观察均未出现神经受压症状。

3.2.2 异位骨化与椎体间融合 假体周围异位骨化(heterotopic ossification,HO)临床常采用McAfee分级法[15],严重的 HO将最终发展为椎间自发性融合,严重影响颈部活动度及患者生活质量。 Bartels等[16]于 2005年首次报道 2例Bryan假体置换后自发性融合现象,但 2例患者均未出现神经症状和体征。Fong[17]报告的10例中有9例出现置换颈椎的后凸。本组25例患者中有2例在术后10个月左右随访时出现了轻度的 HO(Ⅰ级),约占8%。周非非等[18]对接受单节段 Bryan人工颈椎间盘置换术的 51例患者分析显示异位骨化的发生率为 33.3%。在其所研究的相关因素中,术前病变节段椎间隙高度与相邻节段椎间隙高度的比值、术后手术节段活动度与术后异位骨化的形成具有显著相关性。并认为术前节段椎间隙高度丢失大于20%者不适合行Bryan人工椎间盘置换术。我们的体会是：a)对于椎间隙高度丢失过大者(大于 20%)不宜行人工颈椎间盘置换;b)准确选择假体尺寸,做到假体与椎体前缘和后缘完全吻合,从而避免椎体后缘上下终板接触;c)术中应避免对颈长肌的过度牵拉;d)在打磨过程中应用大量生理盐水彻底冲洗术野内骨屑;e)术后 2周常规给予非甾体类药物预防异位骨化发生,术后下床活动时颈托保护一般不宜超过 2周。

3.2.3 置换节段后凸形成 颈椎融合术后节段后凸可加速邻近节段退变,颈人工椎间盘置换术后也同样存在后凸形成的问题。 Pickett等[13]最早报道了 14例患者行 Bryan假体置换后节段后凸形成,他认为后凸形成与假体置入的角度有密切关系。Shim等[8]研究了47例颈人工椎间盘置换患者术前、术后的置换节段曲度,认为术后后凸形成与 Byran假体的设计及后纵韧带的切除有关。 Hacker[19]也明确指出保持颈椎处于中立位以及矢状位楔形模块与两侧的终板完全接触是避免术后置换节段后凸的关键。本组2例患者由于上位椎体前缘被过度磨除而出现置换节段后凸畸形,随访 6个月颈部活动度未出现明显改变,可能与临近节段代偿作用以及随访时间较短有关。我们的体会是：在置入假体过程中要注意：a)手术过程中应保持患者颈椎处于中立位,术中可通过透视确认颈椎的曲度与术前中立位时颈椎侧位片的曲度一致;b)术中置入间隙上下椎体前缘骨质不能切除太多,切除过程中始终保持咬骨钳的手柄与尾端椎体终板平行;c)打磨器打磨过程中应与椎体后部切线平行,使假体金属终板与椎体骨性紧密接触;d)假体置入时应与术前椎间隙角度平行。

总之,人工颈椎间盘置换术治疗颈椎间盘疾病较 ACDF有明显优势,可取得满意的近期疗效。把握适应证的选择,熟练的手术操作可以减少甚至避免许多并发症的出现。但人工颈椎间盘置换术仍存在许多问题尚待进一步研究,对邻近节段的影响和远期疗效及并发症等问题均缺少随访研究。这些问题的解决还需要在今后的临床实践中探索和总结。

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