殷建明,罗陆一,张卫斌,杨志刚

脑梗死是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗死属于中医“中风”“卒中”范畴。本研究通过对舌、耳、人中沟、口角、鼻唇沟、眉、眼睑、目锐眦、口唇等特殊部位望诊信息的采集,进行综合分析,探讨其在已经形成或即将形成脑梗死中的诊断或预测意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 76例患者均来自深圳市中医院心血管病科和脑血管病科2009年—2011年门诊及住院患者。其中男45例,女31例,年龄为40岁～80岁。均为符合本研究望诊内容有异常者。

1.2 诊断标准 中医诊断标准参照1986年中华全国中医学会内科学会修订的《中风病中医诊断疗效评定标准》。西医诊断标准参照中华医学会全国第四次脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》。

1.3 纳入病例标准 符合上述中医及西医诊断标准;签署知情同意书。

1.4 排除病例标准 短暂性脑缺血发作或出血性中风及混合性中风患者;经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍等原因引起的脑栓塞者;妊娠或哺乳期妇女;合并有重度贫血、全身免疫性疾病、血液病、恶性肿瘤病史,面神经麻痹、肝肾功能不全及精神病患者;有固定金属假牙或头颅内有其他金属类物体植入的患者;受试者依从性差,不能配合检测者。

1.5 资料采集

1.5.1 设计统一的脑梗死望诊观察表配备比色板,舌诊图谱,数码照相机,计算机录入系统,量角器,直尺。由两名中级以上职称医师同步观察望诊结果,经1名主任医师审核后填入观察表内,并记录其他一般资料,采用双人双机录入,取平均值。

1.5.2 望诊资料采集环境 设立专用望诊室(面积16m2),以充足自然光为主光源,辅光源采用房间顶置节能灯(25W×4个×2具),环境安静。资料采集时间为早晨09:00～11:00时。望诊医师要求:心情舒畅,无色盲,无眼疾。患者要求:心情平静,呼吸均匀,不化妆,未吸烟及饮酒,未进食染舌苔饮食及药物,未服用影响面部及体表色度的药物,静坐30min。淡盐水漱口3次,面向自然光方向采取坐位。

将观察表中的项目内容及所拍摄的数码图片,获得的数据对应录入观察表。

1.6 各部位望诊方法及评分标准 望诊方法:医师用肉眼观察,结合使用数码照相机采用自动模式,3倍焦距,相机距离各望诊部位垂直距离30cm拍照(均不使用闪光灯)。

1.6.1 望舌 患者端坐平视,将舌自然伸出,避免用力伸舌及伸舌时间过长。

1.6.1.1 舌体歪斜 将拍摄的照片录入计算机。以鼻尖为顶点,印堂与鼻尖的连线及延长线为参照线(A线),舌体正中线及延长线为观测线(B线),用量角器测量A线与B线所构成的夹角大小。评分标准:夹角为0°为0分;0°＜夹角≤5°为1分;5°＜夹角≤10°为 2分;10°＜夹角≤15°为 3分;夹角＞15°为4 分。

1.6.1.2 舌体抖动 评分标准:无为0分;有为1分。

1.6.1.3 舌质 以比色板、舌诊图谱作为参照标准。评分标准:淡红为0分;淡暗为1分;紫暗或瘀点、瘀斑为2分。

1.6.1.4 舌苔 评分标准:薄白为0分;薄白腻、薄黄腻为各 1分;白厚腻、黄厚腻、镜面舌、剥(落)苔、灰黑苔为各2分。

1.6.2 望口角 评分标准:口角无歪斜为0分;笑容时歪斜为1分;无笑容歪斜为2分。

1.6.3 望口唇 评分标准:薄厚均匀为0分;左右厚薄不均匀为1分。

1.6.4 望鼻唇沟 评分标准:有或无笑容时双侧对称为0分;有笑容时一侧变浅为1分;无笑容时一侧变浅为2分。

1.6.5 望人中沟 评分标准:无歪斜、色正、无变浅为0分;色暗为1分;变浅为2分;歪斜为2分。

1.6.6 望耳部脑功能区(耳垂) 评分标准:无阳性反应为0分;有阳性反应为1分。阳性反应包括:变色、变形、血管充盈、结节、丘疹、脱屑。

1.6.7 望眉 评分标准:左右对称、高度一致为0分;左右眉高低不同为1分。

1.6.8 望眼睑 评分标准:无下垂、左右对称为0分;下垂、左右不对称为1分。

1.6.9 望目锐眦 评分标准:无下垂为0分;下垂、左右不对称为1分。

1.7 资料处理 符合纳入标准的患者:①按照上述各部位望诊方法及评分标准进行评分,计算出总积分值,逐项填入观察表内。对患者进行头颅磁共振成像(MRI)检查,发现有脑梗死者视为观察终点,记录为阳性,本例患者观察结束;未发现有脑梗死者,记录为阴性。②6个月后对①中记录为阴性的患者,再次按照上述方法进行望诊评分及头颅MRI检查。③1年后对②中记录为阴性的患者进行望诊评分及头颅MRI检查,记录方法同①。

2 结 果

76例望诊有异常的患者行即刻头颅MRI检查,确诊患有脑梗死者13例(17.1%),其望诊总积分值在16分～22分,MRI检出病灶65个,数目 1个～8个,直径 2mm～17mm,2个或以上病灶者11例。病灶分布:基底节区34个,内囊8个,侧脑室旁4个,外囊区 6个,桥脑 3个,颞叶3个,顶叶1个,丘脑 2个,枕叶3个,中脑1个。其余63例望诊有异常的头颅MRI阴性患者中,6个月后行头颅MRI检查,新出现脑梗死者3例(4.8%)。3例患者6个月前其望诊总积分值在6分～12分,6个月后其望诊总积分值在12分～20分。MRI检出病灶17个,数目 1个～5个,直径 2mm～13mm,2个或以上病灶者 3例。病灶分布:基底节区10个,内囊2个,外囊区 1个,颞叶2个,丘脑1个,枕叶1个。第6个月时段的60例望诊有异常的头颅MRI阴性患者中,1年后行头颅MRI检查,新出现脑梗死者5例(8.3%)。5例患者1年前其望诊总积分值在6分～12分,1年后其望诊总积分值在12分～22分。MRI检出病灶29个,数目1个～6个,直径 2mm～14mm,2个或以上病灶者4例。病灶分布:基底节区21个,内囊1个,侧脑室旁1个,外囊区 1个,桥脑1个,颞叶2个,丘脑 1个,枕叶 1个。76例望诊有异常的患者病例纳入时及纳入1年后出现脑梗死总计21例(27.6%)

3 讨 论

中医古医籍对望诊的论述极为丰富,《素问·阴阳应象大论》曰“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,《难经》有“望而知之谓之神”之说,就是对望诊重要性的概括。《灵枢·本脏》篇“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”,提示望诊是临床诊病的重要依据。中医诊病主要有望、闻、问、切四种诊法,简称为“四诊”。人体是一个有机的整体,局部的病变可以影响全身;内脏的病变可以从五官、四肢、体表等各个部位反映出来。所以,通过望、闻、问、切四诊合参,诊察疾病表现在各个方面的症状,就可以了解疾病的病因、性质和它的内在联系,从而为进一步辨证论治提供依据。因此四诊是中医诊察病情、判断病种和辨别证候的基础。望诊在四诊中居于首位,在中医诊断中有重要的作用和意义。望诊,就是医生用眼睛观察患者全身和局部神、色、形、态的变化。中医望诊以整体生命观为理论基础,体表任何一个相应的局部变化都有可能反映身体脏腑功能改变或疾病信息。通过望诊,司内揣外、见微知著、以常达变,来测知机体的异常变化。

赵珊珊[1]介绍罗陆一教授望诊慢性脑供血不足患者的经验,从望鼻唇沟、口角、口唇、眼睑、手指、指甲、舌等方面望诊及四诊合参,综合评估,辨证治疗。中医望诊在脑梗死的诊断中具有发现早、诊断准确性好、可重复性高、简便廉验、“未病先知”的特点。“治未病”需先“诊未病”,中医望诊具有“诊未病之病”的独特优势。即将罹患或已经形成脑梗死的患者,往往在身体的许多部位(如:舌、耳、人中沟、口角、鼻唇沟、眉、眼睑、目锐眦、口唇等)出现一些特殊变化。通过对这些特殊部位望诊信息的采集,进行综合分析,可以准确的诊断或预测已经形成或即将形成的脑梗死。头面部望诊可作为脑梗死患者临床诊断的第一窗口,可为中医立法、选方、用药提供依据,也可作为脑梗死治疗效果评价的判断工具。许多学者在耳穴望诊[2]、耳廓特异性变化望诊[3]、舌诊[4,5]、面部望诊[6]等方面进行了许多积极的探索,取得了许多具有规律性的结论。

由于目前收集的病例数仅76例,尚不能从统计学方面准确的描述望诊积分阶梯值大小与脑梗死发病之间的关系。本研究仍在继续,病例仍在收集中,并在追踪其1.5年、2年时段的病情变化和MRI检查结果,进一步探讨积分阶梯值大小与脑梗死发病之间的关系,以及头面部望诊在预测及诊断脑梗死中的规律。

[1] 赵珊珊.罗陆一辨治慢性脑供血不足的望诊经验[J].江西中医药,2009:11-13.

[2] 董连虹.耳穴望诊及其在临床治疗中的应用[J].针灸临床杂志,2002,18(2):13.

[3] 刘礼梅,张庆萍.中风患者耳廓特异性变化的临床观察与研究[J].针灸临床杂志,2009,25(10):6-7.

[4] 冷辉林,吴快英.以舌象变化揣急性脑血管病之预后及转归[J].辽宁中医杂志,2008,35(10):1544-1545.

[5] 徐西元.中风舌象的动态变化规律及意义[J].国际中医中药杂志,2009(5):44.

[6] 唐群,顾星.中医面部望诊客观化研究概况[J].内蒙古中医药,2007(10):42-44.