李彤

（沈阳市胸科医院胸内科，辽宁沈阳 110044）

大叶干酪性肺炎15例临床分析

李彤

（沈阳市胸科医院胸内科，辽宁沈阳 110044）

目的：探讨大叶干酪性肺炎型肺结核的临床特点及与肺炎的鉴别要点，提高诊疗水平。方法：回顾性分析我院收治的15例大叶干酪性肺炎型肺结核患者的临床资料。结果：本组病例临床表现以咳嗽、咳痰、发热为主，其中，痰结核菌涂片阳性8例，痰涂片阴性7例。确诊率为66.6%，误诊率为20.0%，漏诊率为13.3%。结论：大叶干酪性肺炎型肺结核误诊、漏诊率较高，需结合症状、体征、影像学检查提高确诊率。

结核；肺炎；误诊；病例分析

近年来，由于各国对结核病控制工作的忽视，流动人口的增加，耐药结核的增多，结核病与艾滋病合并感染等原因，致结核病疫情回升[1-3]，然而大叶干酪性肺炎型肺结核临床少见，延误诊治时有发生。为减轻严重不良预后，及早确诊，提高治愈率，减少肺部损害，提高生存质量，笔者对我院2005年1月～2007年12月收治的15例大叶干酪性肺炎型肺结核进行讨论，提出本病的特点与鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，其中，男5例，女10例；年龄22～65岁，平均43岁。发病情况：首诊大叶肺炎2例；高热、咳嗽、咳黄痰起病，首诊肺脓肿1例；合并慢支、呼吸衰竭首诊漏诊1例；合并支气管哮喘首诊漏诊1例；合并胸腔积液确诊2例，合并糖尿病确诊2例，耐多药肺结核2例，合并多发空洞11例。

1.2 临床表现

主要表现：发热8例（53.3%），体温37.8～40.2℃；进行性消瘦14例（93.3%），乏力11例（73.3%），气急、呼吸困难13例（86.6%）；咳嗽、咳黄痰7例（46.6%）；咯血3例（20.0%）；胸痛6例（40.0%）。

1.3 辅助检查

查血：WBC（3.2～22.6）×109/L 9例（60.0%），6例正常；PPD阴性6例（40.0%）；痰涂片阴性7例（46.7%），痰涂片阳性8例（53.3%）；ESR 24～118 mm/h 13例（86.6%）；C反应蛋白升高12例（80.0%）。

影像学表现：胸片示病变部位呈大片致密阴影或多数片状浓密的、成团的融合性病变，期间有不规则溶解。

1.4 治疗及转归

系统抗结核治疗初治方案HRZE配合免疫、支持疗法13例；复治方案2例，采用个体化治疗方案；病情恶化死亡2例；合并糖尿病者积极控制血糖，应用胰岛素配合抗结核治疗2例。

2 结果

本组病例临床表现以咳嗽、咳痰、发热为主，其中，痰结核菌涂片阳性8例，痰涂片阴性7例。确诊率为66.6%，误诊率为20.0%，漏诊率为13.3%。本组病例首诊均经抗感染治疗无效，除有8例菌阳诊断肺结核给予系统抗结核治疗，于痰菌阴转后出院，应用抗结核药巩固治疗，2年后痊愈；其中1例死亡病例为女性，痰菌阴性，PPD强阳性，C反应蛋白阳性，有结核病家族史，且接触密切，给予抗结核治疗2年，部分病灶趋向纤维干酪仍可见空洞，后去外地做手术切除肺叶治疗，术后对所有抗结核药不敏感，并发支气管胸膜瘘、脓胸，因结核病进展死亡；另1例死亡病例为老年肺结核合并呼吸衰竭，初始以大叶肺炎治疗2周，病情迅速进展，后因呼吸衰竭死亡。2例糖尿病合并结核病例，经积极控制血糖同时给予系统抗结核治疗3个月余，病情稳定出院，并长期抗结核治疗；有2例患者为耐药结核病例，长期应用抗结核药后形成一侧毁损肺。

3 讨论

干酪性肺炎是在机体免疫功能低下、变态反应增高的情况下，大量毒力强的结核菌进入肺部产生渗出性病灶，起病急剧[4]，当支气管淋巴瘘，淋巴结内大量液化的干酪物质经支气管吸入常导致大叶干酪性肺炎及支气管播散[5]，肺内可见密集斑片影。此时患者突然出现高热或弛张热，出现全身急性结核中毒症状，疲倦、多汗伴气促，呈周身衰竭等表现。在抗结核药未应用于临床前，如干酪性肺炎、急性栗粒性肺结核、结核性脑膜炎等重症结核，都会因结核病迅速进展而被人们称为“奔马痨”而死亡。临床依据其病理改变不同而表现出相对应的影像学特点，又可以分为干酪病变为主的干酪性肺炎、纤维干酪坏死为主的纤维干酪结节及继发形成的空洞样病变，空洞为无洞壁的溶解空洞。有文献指出，影像学等密度区内的液态支气管征、支气管扩张、相邻支气管管壁增厚是干酪性肺炎的特异性支气管表现[6]，以利于从影像学上鉴别。今天在有效抗结核药控制下，凶险结核病的预后才有转机；但遇到多重耐药病例或晚期重症，虽经积极长期治疗，肺脏亦会受到严重损害，逐渐演变为慢性纤维空洞，肺纤维硬变，一侧毁损肺，对侧功能代偿等后遗症。为及时诊断减少后遗症，少走弯路，以本文所举资料进行讨论，了解该病的特点及临床鉴别诊断，以指导临床。

4 鉴别诊断

4.1 球菌肺炎

①突然起病，发冷高热、寒战、咳嗽、气促与大叶干酪性肺炎相似，但该病发冷、寒战、高热等毒血症状表现较干酪性肺炎突出、严重。②白细胞计数明显增高，而大叶干酪性肺炎除有混合感染时白细胞计数稍高，多数病例都在正常范围内。③ESR：一般肺炎无明显增快，大叶干酪性肺炎显著增快。④肺部影像改变：球菌肺炎大叶损害多在中、下叶且周围无播散，而大叶干酪性肺炎多居右肺上叶，实变密度比较重，并可见蜂窝状空洞，中、下肺野可见密集斑片播散阴影，区别于其他肺炎。

4.2 克雷伯杆菌肺炎

除临床症状相似外，其发病部位亦好发于右肺上叶，有实变易形成空洞，酷似大叶干酪性肺炎；两者鉴别重点应认真通过各种手段反复多次查找各自的致病菌或病原菌，再参考PPD测定、白细胞计数、血结核抗体、ESR等辅助检查，全面分析，不要局限于肺部影像改变，亦可通过治疗效果观察判定倾向于何种肺炎。

4.3 结核性大叶浸润

以段、叶性改变的肺结核，如发生在右肺与大叶干酪性肺炎肺部影像改变相似；但其阴影非干酪实变的渗出浸润影，故其密度甚低，少见空洞，无气管透光像；临床无全身急性中毒症状，一般情况佳，抗结核药治疗在短期内效果满意。

[1]Im JG,Itoh H,Lee KS,et al.CT-pathology correlation of pulmonary tuberculosis[J].Crit Rev Diagn Imaging,1995,36(3):272-285.

[2]Leung AN.Pulmonary tuberculosis:the essentials[J].Radiology,1999,210 (2):307-322.

[3]Wong KS,Huang YC,Lin TY.Radiological presentation of pulmonary tuberculosis in young children[J].Acta Pediatr,1999,40(3):171-175.

[4]张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社,2000:253.

[5]严碧涯,端木宏谨.结核病学[M].北京:北京出版社,2003:573.

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R52

C

1673-7210（2011）02（b）-131-02

2010-10-11）