唐寒芬，何明大

中南大学湘雅二医院中医科，湖南 长沙 410011

老年性痴呆是由德国学者Alois Alzheimer于1907年描述的。老年性痴呆即阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一种发于年事高者 （≥65岁）的慢性进行性精神衰退性疾病，发病或急或缓，属祖国医学情志病范畴，是人体衰老的标志[1]。其主要临床症状为脑功能异常，表现为进行性记忆力下降，尤其近期记忆力下降、性格改变、智力衰退、情感障碍和行为的异常等。随着社会经济快速发展、人民生活水平不断提高、人口老龄化进程加快及环境严重污染，老年人群心脑血管疾病发病率急剧上升，老年性痴呆成为继心血管病、脑血管病和癌症之后的“第四大杀手”，给家庭、社会带来了沉重的负担。现代医学仍然未明确老年性痴呆的病因及发病机制，治疗方法和药物未取得很确切的疗效。然而祖国医学对老年性痴呆有着独特的理论认识，注重脏腑辨证及整体观念，显示中医治法和用药的自身优势。下面一一阐述中医对老年性痴呆的认识：

1 中医对老年性痴呆的认识

历代中医文献无“老年性痴呆”病名的记载。从症状的角度看，属于中医的“呆病”、“健忘”、“癫病”、“善忘”、“神呆”、“郁证”、“文痴”、“语言颠倒”、“狂证”等病证的范畴。痴呆病名首见于汉代《华佗神医外传》，明代《景岳全书》首次提出“痴呆”为一独立疾病。可见中医学对痴呆的病名、病因病机不断有了较为明确的认识，在治疗上也取得了一定的进展。目前在老年性痴呆的病因病机的共识上达成一致的是：病位在脑，与心肝肺脾肾五脏功能失调存在密切的关系。纵观中医医学文献，老年性痴呆是以肾虚为基础，心脾肾三脏功能失调的基础性疾病。傅仁杰等[2]认为痴呆的病位在脑，与脏腑功能失调密切相关，主要涉及心肝肾脾。由此可以看出，老年性痴呆的病位在脑，与肾、脾、心等脏器的虚损、气血精髓亏虚及气血精液运行失调、痰浊瘀血阻滞脑窍有着密切关系，属于本虚标实。基本病机是髓减脑消，神经失用。其发生时由于气血痰瘀火等病邪造成老人精血亏损、脑髓空虚、元气不足，进而阴阳失调，神经失用出现呆傻愚笨诸症。王山江等[3]认为老年性痴呆成因不外乎“虚、瘀、痰”三个方面，病理特点为本虚标实，本虚为肾虚精亏，不能上充于脑，标实为痰阻血瘀，病机责之心肝脾肾等脏功能失调、气血不足、肾精失充、脑髓失养、气血痰瘀互阻、蒙蔽清窍。傅仁杰等[2]指出七情失调是形成本病的重要原因。脑之所以能正常工作，有赖于脑髓的充养，神明的主导。肾为先天之本，肾藏精气，生髓充脑；脾为后天之本，主化生气血；心主神明，主血脉运行。《素问·宣明主气篇》：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”脑为元神之府，内藏精髓而真气所聚，通连诸脏为全身阳气总会，主视听言动而统帅五神，五神是脑主神明功能在五脏中的具体体现。脑的功能正常与否，与心脾肾等脏器的盛衰密切相关。

2 中医对于脑的认识

中医基础理论有关脑的概述如下：喜清恶浊，喜盈恶亏；喜静恶躁，喜通恶瘀；中清之脏，不能容邪，宁静之器，内持为贵[4]。关于头的功能记载，如《素问·脉要精微论》中说：“头者，精明之府；头倾视深，精神将夺矣”，明确指出头脑产生精神智慧。而在《灵枢·海论》中说“脑为髓之海”，其髓与骨有关；明代张介宾在《类经》中说：“髓之骨之充也”。如唐代孙思邈在《千金要方》中说：“头者，人之元首，人神之所注”；明代李时珍在《本草纲目》中提出“脑为元神之府”的见解等，所谓元神仍为先天之本。脑主神明，“脑为元神之府”即心与大脑高级中枢神经功能有很大的关系。清代的王清任更有“灵机记性不在心，在脑”之说，由此可以看出中医认为智能为脑所主，与心也有很大的关系。中医认为：“高年无记忆性者，脑髓渐空”、“人之精与志皆藏于肾，精气不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”、“心气虚，神不清而生痰，痰迷心窍则遇事多忘”、“凡心有瘀血亦令人健忘”。徐灏在《说文解字注》说到：“人之精髓在脑，脑主记识，故思从囟”，“神明之体藏于脑，神明之用藏于心”，脑无所藏，神明不发。《内经》中曰：“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”王世雄说“脑为主宰觉悟动作之司”。人的情志、思维、记忆等活动均与脑有关。

3 中医五脏与老年性痴呆

3.1 心脏与老年性痴呆

《中医名词术语解释》对神明的诠释：神明是神态、知觉、运动等生命现象的主宰，凡神气旺则身强，脏腑器官机能旺盛而协调，神气涣散则一切机能活动的正常都被破坏[5]。在中医古籍记载中，《素问·灵兰秘典论》认为：“心者，君主之官，神明出焉。”《素问·六节藏象论》：“心者，生之本，神之变也。”《素问·调经论》：“心主血脉，主藏神。”《疡医大全·卷三·内景图说（上）》、《心经》曰：心者，惺也。言心气旺，则惺惺运其神明也。从上述经文中可以看出心是藏神的地方，是精神意识的发源地，“神”或“神明”是指精神意识功能而言，这些功能由“心”主管和体现。另《灵枢·邪客篇》说“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，也阐明了心与精神关系问题。若心阳先天禀赋不足，外邪耗伤心阳，至心阳衰微、神舍无主，致记忆、思维丧失，神明蒙蔽而发为病，从而心神失用出现记忆力、思维甚至性格改变。

3.2 肾与老年性痴呆

中医认为肾为“先天之本”、“生命之源”，生理功能是藏精、主水、主纳气、主骨、生髓充于脑，其华在发，开窍于耳，司二阴。如《内经灵枢·本神》中的“肾藏精”说明主生长、发育和生殖；《内经》云：“肾者主蜇，封藏之本，精之处也。腰者，肾之府”。肾藏精，包含两层意思：一是指肾藏生殖之精，主管人体的生育繁殖功能；二是指肾藏五脏六腑之精，主管整个人体的生长发育功能。肾精是构成人体的基本物质，精生髓，髓居骨中，给骨以营养，上充于脑，故有“脑为髓之海”之说；“齿为骨之余”，所以牙齿有赖于肾精的营养；“发为血之余”，精血同源，所以毛发的润泽需得到肾精的濡润。肾虚之人因而出现骨质疏松、牙齿松动、头晕、健忘、毛发干枯、脱发、白发早生、腰痛、腿酸、不孕、不育、阳痿、性冷淡；小儿发育迟缓、筋骨软弱等藏精功能失常的表现。《医方集解》指出：“人之精神与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘。”《素问·五脏生成篇》谓：“诸髓皆属于脑。”中医基础理论认为肾主骨生髓，而脑为髓之海，肾精充足，髓海得以充养，脑可以发挥主神明之用。老年人肾精不足，不能生髓充脑，髓海空虚，则灵机记忆功能减退，而成痴呆之证。许多历代医家认为AD发病中主要是肾精亏虚。年老体衰、肾虚精亏、肾气不足，无以上奉于脑，脑窍失养，发为痴呆。众多医家认为肾中精气的虚衰是老年性痴呆致病之本，因此从肾论治老年性痴呆是本病中医药治疗的关键[6]。导师何明大教授独创的脑灵汤就是以补肾填精为治疗原则，在临床运用取得较好的疗效。

3.3 肝脏与老年性痴呆

在肝与老年性痴呆的关系中，情志失调是导致痴呆的重要原因。张介宾在《景岳全书》中说：“痴呆症，凡平素无痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐致成痴呆。”老年人易为情志所伤，陈直在《养老寿亲书》中说：“老年之性孤僻，易于伤感，常觉孤寂，便生郁闷。”说明情志失调与痴呆的关系密切。陈士绎在《辨证录》特设呆病名，明确指出呆病起于肝郁，发于痰浊，其曰：“大约其始也，起于肝气之郁……肝郁则木克土而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，而痰居胸中而盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”《三因极一病证方论》记载了“七情内乱，郁而生痰”之说；《医旨绪余》曰：“思想无穷，所愿不遂，抑郁不乐，因生痰涎，不进饮食，或气不升降，如醉如痴。”说明气郁成痰、肝郁生痰的成因及转化对痴呆有重要的影响。从肝的功能上看，肝主疏泄功能与神志活动密切相关。肝气郁滞日久也可导致肝火炽盛，“气有余便是火”，上扰清空，神机失用发为痴呆。如在痴呆的早期，患者可表现为活动减少，行动较前迟缓、退缩，不愿与人打交道，类似老年抑郁症患者。年老则体衰，五脏功能衰退以肝脏为起始点，肝郁能克伐五脏，为“五脏六腑之贼”，欺强凌弱。其主要表现为，①肝郁及肾：生理上“肝肾同源”，相应地肝肾在病理上也可以相互影响，主要体现于阴阳失调、精血失调和藏泄失司等方面；②肝郁犯脾：有人认为脾虚失运、气血生化乏源而不能充养脑髓而成痴呆；③肝郁血瘀：有人认为肝郁气滞，脑络瘀阻而成痴呆。

3.4 脾脏与老年性痴呆

中医基础理论认为，人之既生，赖后天之本脾胃的健盛，化生饮食水谷精微得以充养。随着年龄的增长，人至衰老，全仗脾胃运化、吸收精微，使五脏滋荣，元气得继，方可生精化髓，营养脑窍，即所谓“后天养先天”。气血是人体先天获得，靠后天不断补充而形成的生命物质。只有脾胃化生营血，徐徐变精归肾，上养脑髓，才能保证人的感觉、思维等各种精神神志活动。正如宋代陈直《养老寿奉亲书·饮食调治第一》说“主身者神，养气者精，益精者气，资气者食。食者生民之天，活人之本也……故脾胃者，五脏之宗也”[7]。四脏之气皆受气于脾，故四时皆以胃精虚损，脑髓空虚，神明失养，发为痴呆。正如《内经》所言：“脾为生痰之源。”脾居中州，为制水之脏。若脾失健运生痰源，痰浊随气升降，到处流行，内而脏腑，外而皮肉筋骨，痰浊内蕴，瘀阻脑络，蒙蔽清窍而发为痴呆。《内经》早已意识到脾与记忆的关系：“脾为谏议之官”（《素问遗篇·刺法论》），“脾藏营，营舍意”（《灵枢·本神》），“脾藏意智”（《难经·三十四难》）。《素问·八正神明论》说：“血气者，人之神”，神的物质基础是气血，神赖气血奉养神明。脾胃为五脏六腑之本，气血生化之源。若脾营不足，气血生化无源，以致气血亏虚或升举无力，不能奉养神明，则善忘、神志恍惚、易制善恐、头晕神疲。若脾运化失健，营蕴不运，脏器升降失常，神明受扰。《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安。”体现了脾为气血生化之源，主运化水谷，化生营气，以营养意的生理。“思者心神通于脑”（《说文通讯定生》）[8]，脾主思，思维记忆一切的灵性兼在脑中；脾藏意，意受元神之气发于脾，乃能斡旋中焦之气，脾升胃降，游溢精气，润养脏腑经络四肢百骸，可见脾脑之间有着密切的相关性。脾为情志之枢，意灌四旁，实质上既是脾为后天之本、气机之枢的情志表现，也是脾在脾脑相通理论中的作用体现。

3.5 肺脏与老年性痴呆

近年来随着中医理论的不断完善，发现肺脏的虚损与功能失调在AD的发病中有着举足轻重的作用。从两个方面来分析，①肺与其他四脏的关系：肺与肾的关系主要表现为相生关系及收藏关系；肺与肝的关系主要表现为相克及宣泄关系；肺与脾的关系主要表现为子母关系；肺与心的关系主要表现为肺主气，宗气贯心脉主气血等。②肺与瘀血痰浊的关系：肺主气，司呼吸，肺气虚弱则气血运行不畅而成瘀血；肺主通调水道，肺气虚弱通调水道失职水湿停滞成饮，聚而成痰[9]。以上可以看出，AD与肺有着密切的关系。

综上所述，脑-神志运动-五脏的关系，反映了以古代哲学为基础的中医特色理论。探讨五脏与老年性痴呆的发病关系，继承和发展中医脏象学说发展的必然趋势，是中医理论与实践的特色之一。应加强这方面理论、实践和临床的研究，在AD的诊治中真正发挥中医的临床价值。

[1]叶佳文.老年性痴呆的中医证治[J].甘肃中医,2003,16(3):45-48.

[2]傅仁杰,王永炎.老年期痴呆证浩座谈[J].中医杂志,1991(1):39-41.

[3]王山江,周文泉.治疗老年性痴呆临床经验[J].中医研究,2000,13(4):18-19.

[4]丁兴,陈文恺.浅谈脑主神志[J].辽宁中医学院学报,2003,5(3):2000-2002.

[5]中医研究院,广东中医学院.中医名词术语选释[M].北京:人民卫生出版社,1973:73.

[6]崔远武,张玉莲.老年性痴呆从肾论治驺议[J].河北中医,2009,31(11):1653-1654.

[7]清·陈士绎.石室秘录[M].北京:中国中医药出版社,1999:429-430.

[8]章薇,严洁.试论中医心脑与“神明”[J].湖南中医药导报,2003,9(1):11-13.

[9]魏录翠,胡国恒,张强,等.从肺论治老年性痴呆理论探讨[J].江西中医学院院报,2008,10,20(5):16-17.