刘园园 ，肖世富 *

1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心,上海 200030；2.上海交通大学阿尔茨海默病诊治中心，上海 200030

痴呆是以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征，通常定向、记忆、学习、语言理解、思维等多方面受损。阿尔茨海默病（AD）是老年期痴呆最常见的原因，占所有痴呆的50%~70%。到目前为止，AD病因不明，且无特效药物治疗，缺乏根治办法。因此早期发现、早期干预是重要的措施。全面的神经心理学测验是测查痴呆的得力工具，它除了简便易行、省时、易于推广等优点外，还有规范化和数量化的特点，顺应循证医学的发展趋势。这些优点决定了痴呆量表在痴呆诊断中的重要应用前景。神经心理学测验不仅帮助我们筛查AD。同时可有助于我们实现对AD的早期诊断和鉴别诊断，进行早期干预[1]。下面介绍常用的几个心理测验和量表。

1 评价认知功能的神经心理测验和量表

1.1 用于筛选的工具或量表

用于筛选的评价认知功能的神经心理测验或量表常用的有以下几种：

1.1.1 简易智力状态检测量表 简易智力状态检测量表（MMSE）由Folstin于1975年编制，是世界上最普及、最常用的老年痴呆筛查量表。它包括时间与地点定向、语言（复述、命名、理解指令）、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目，满分为30分。重测信度0.80~0.99，施测者之间信度0.95~1.00。国内研究表明，以文盲组17/18分，小学组20/21分，中学以上组24/25分为分界值，MMSE在痴呆筛查诊断中的敏感度为92.5%，特异度为79.1%[2]。虽然信度、效度较好，但也存在不少缺点：①受到受试者教育程度影响，易出现假阳性或假阴性结果；②项目过于简单，不能真正反映相应认知领域的损害；③测定范围有限，天花板和地板效应可对它们的效度构成影响。当评估轻度患者时，天花板效应是一个特别重要的影响。所以MMSE对轻度受损缺乏敏感性[3]；④按照常规痴呆截点水平＜24分，该测验区别MCI或非常轻度痴呆和正常的得分范围很窄。因此，必须建立新的提高对轻度缺损敏感度的简明筛查测验。

1.1.2 蒙特利尔认知评估表 蒙特利尔认知评估表（MoCA）是国外形成的几种筛检MCI的较新工具之一，它覆盖多个认知领域，满分30分。MoCA可行性好，且有好的内部一致性和重测信度。国外已发现它能正确识别来自两个不同诊所的大样本aMCI受试者的90%[4]。MoCA检测痴呆的灵敏度93%，特异度82%。因此认为MoCA是首选的认知筛查测验[5]。以26分为截断值，MoCA识别MCI和AD的灵敏度分别为90%和100%（MMSE为18%和78%），特异度为87%（MMSE为100%）。有认知主诉和功能衰退的患者应该用MMSE筛查。如果MMSE正常，再用MoCA。对有认知主诉但没有功能受损的患者，应该先用MoCA，因为正常或MCI可能不被MMSE识别[6]。国内刘雪琴、张立秀等采用MoCA对275例60岁以上老年人进行测试，以26分为截点，发现MoCA筛查MCI的结果与临床诊断的观察符合率为93%，Kappa值为0.85[7]。

因此，从目前国内外研究来看，MOCA能很好地鉴别MCI与NC和AD，具有很好的区分效度，具有很高的筛查价值。但也存在局限性：①虽然它对轻度痴呆比MMSE敏感，但对中重度痴呆反而不如MMSE；②MoCA中的一些条目过于简单。如果它只是用于极轻的痴呆，那么舍弃一些简单条目可缩短测验而不丢失信息[8]；③认知功能较差的患者很难完成。所以常用MMSE追踪患者认知功能衰退。需要改进MoCA以适应痴呆各进展阶段的患者。

1.1.3 画钟测验 画钟测验（CDT）广泛应用于临床，也被广泛研究[9]。画钟测验可分2种：一种是要求受试者在空白的纸上画几点几分的钟，反映执行功能；另一种是要求受试者模仿已画好的钟，反映结构功能。总分为16分。上述两种画钟得分与MMSE的相关性分别为0.82或0.85。能区分83%的AD患者与正常老年人，并能区分92%的伴有或不伴有结构损害的AD患者。早期研究也表明CDT与其他工具如MMSE结合效果较好。国内沈树红等研究了两种画钟测验对AD评估的差异，发现自发CDT有助于早期识别MCI和轻度AD；模仿CDT有助于区分AD的不同严重度[10]。

一项加拿大研究发现初级临床医师认为CDT是一个可取的认知筛选测验[11]。一篇有效性研究的综述一致认为若不考虑所用的评分系统，CDT在痴呆早期检测有好的灵敏度和特异度[12]。然而，当痴呆非常轻时（CDR 0.5），它对大多数评分系统灵敏度非常低[13]。

画钟测验的文化相关性很小，操作简单，易被患者接受，医生也易于掌握，适合于临床对早期痴呆患者的筛查。作为AD筛查量表，也可和其它量表结合作为诊断量表[14]。关于受教育程度影响与否，国内外研究不尽一致，国外研究表明它受文化程度、种族、社会经济状况等因素的影响小[15]。国内研究认为受检者首先必须能够理解检查者的话，具有一个钟表的视空间结构的概念，并把它回忆出来，同时要具有抽象思维和组织能力，从而才能完成此测验，因此与受教育程度有关[16]。

1.2 用于疗效评估的神经心理测验

1.2.1 美国阿尔茨海默病注册联盟（CERAD）全套神经心理测验 美国Alzheimer病联合登记处（CERAD）在20世纪80年代后期制定了一套标准化的AD诊断用神经心理学测验方法，并有常模资料。测验包括十个项目，目前有关AD的研究论文不少采用了该组评定工具。

我国尚未引进该套测验，但大部分分测验已在我国研究者中使用。如：①言语流畅性测验：国内有常模资料；②Boston命名测验：从易到难排列的线条图片，难易次序有文化差异；③画钟测验：可分两种，单独用于识别AD的敏感性和特异性约为85%[17]；该套测验虽能比较全面评估认知领域，但耗时长，我国尚未建立常模。

1.2.2 老年成套神经心理测验 老年成套神经心理测验（NTBE）以世界卫生组织的成套认知功能评估工具WHO/BCAI为基础，经适当修改而形成。NTBE包括听觉词汇学习、分类、注销、语言、运动、视觉功能、空间结构和连线等分测验，测试语言、记忆、注意、执行功能、空间结构等方面。NTBE诊断MCI的敏感性为66%，特异性为91%；诊断AD的敏感性为79%，特异性为96%[18]。薛海波等于2005年完成了常模的制定，自身样本和考核样本考核显示NTBE内部一致性良好[18]。

1.2.3 阿尔茨海默病评定量表认知分量表 阿尔茨海默病评定量表认知分量表（ADAS-cog）包括定向、语言、结构、观念的运用、词语即刻回忆与词语再认，共11题，满分70分。对AD患者，检测者之间信度为0.99，间隔1个月再测相关性为0.92，健康老人组则分别为0.92与0.65。它覆盖了记忆障碍、失语、失用、失认，是目前应用最广泛的抗痴呆药物临床试验的疗效评价工具。

国外Monllau等对11项70分ADAS-cog进行了信度、效度分析，认为12分为AD和健康组的最佳划界值，灵敏度为0.892，特异度为0.885，ROC曲线下面积为0.94[19]。李霞等[20]对12项75分中文版ADAS-cog进行了信度、效度分析，认为15.5分为AD和健康组的最佳划界值，灵敏度为0.919，特异度为0.895，ROC曲线下面积为0.95。Wouters等认为根据测量精确度加权各条目和对分类有序分级得到的修订ADAS-cog会对认知损害有一个更加精确的评估[21]。Benge等应用项目反应理论分析来评估ADAS-cog在AD整个认知功能障碍的测量特性，发现ADAS-cog及其分量表对中度认知功能障碍实用性最佳[22]。Connor提出ADAS-Cog在应用过程中由于形式、程序、得分规则的不同，加上评定者变化和评定者内部偏差可能降低工具的信度[23]。有一项纳入98名aMCI门诊患者的研究分析了ADAS-cog在筛选aMCI进展为AD风险者的有用性。44.9%参加者在1年后进展AD，55.1%未进展为痴呆。用ADAS-cog分量表测验，基线两组参与者在总分、记忆和非记忆分项中显著不同。ADAS-cog分量表在预测aMCI到AD效果的曲线下面积为0.67，敏感度为0.62，特异度为0.73。从而证实ADAS-cog分量表是筛选aMCI 1年内转化成AD的一个有用、简便的工具[24]。2008年一项研究提出将认知药物研究（CDR）计算机化认知评估系统代替ADAS-cog[25]。CDR系统已被广泛应用于痴呆工作20年，表现出与ADAS-cog良好的相关性，并能评估注意、工作记忆、保存在记忆中的信息处理和提取速度等领域。CDR系统有一个大的规范的数据库，使痴呆的治疗效应纳入明确的临床角度。

ADAS-cog不适合极轻度和极重度的患者，需要选择教育程度在小学以上文化者。

1.2.4 严重损害量表 严重损害量表（SIB）包括定向、记忆、语言、运用、注意、视知觉、结构、呼名回应和社会交往等9个因子，重测信度为0.87，施测者之间信度为0.9，它能有效地区分MMSE 0～5分组与6～11分组。

1.2.5 严重认知损害量表 严重认知损害量表（SCIP）包括注意、语言、记忆、运动速度和协调性、知觉推理、视觉空间、计算及行为举止等8个因子，该量表已经用于抗痴呆药物美金刚治疗重度AD的疗效评价工具。

一项研究构建了严重认知损害评定量表，包含记忆、语言、视空间功能、额叶功能和定向在内的11个项目，研究得到内部一致性为0.93，受试者的测试者之间信度和重测信度各自为 0.99（P＜0.001）和 0.90（P＜0.001）。 重度认知损害评定量表对评估进展期AD患者的认知功能是一个可靠和有效的测验，是中重度痴呆患者的认知评估工具[26]。

1.3 痴呆的分级评估

1.3.1 总体衰退量表 总体衰退量表（GDS）由Reisberg于1982年编制，主要根据患者的认知功能和社会生活功能对痴呆的严重程度分级。可以评估痴呆患者认知功能所处的阶段，对痴呆患者的诊断、治疗和护理有参考意义。它分为7级，1～3级为痴呆前或早期阶段，4～7级为痴呆阶段。有一项用总体临床量表评估AD严重性的研究，量表在很可能痴呆组表现出最高的相关性（GDS与ADL相关系数为0.91，MMSE与GAD相关系数为0.91，ADL与MMSE相关系数为0.86）。这些量表高的相关性和一致性证明了它们在评估痴呆严重程度上的信度、效度和实用性[27]。

1.3.2 临床痴呆量表 临床痴呆量表（CDR）是一与患者和照料者半结构式的访谈，是一个总体评定量表，为痴呆分期而设计的。评估受试者6方面的表现（记忆、定向、解决问题、社区事务、家庭生活、生活自理），按严重程度分为5级。国外一项研究[28]发现：由于它集中于内部个体认知和功能受损改变，很可能在极早期识别AD。另有一项关于CDR的12年的研究发现，在随访期，突然的和全面的衰退只在CDR改变时才能观察到[29]。

2 精神行为症状研究及其评定量表

有MCI神经精神表现的系统综述发现，神经精神症状是MCI的常见特征，行为异常存在于35%～75%的MCI患者，明显的MCI行为改变可帮助识别有AD前驱的MCI亚组[30]。

Philippe等研究了伴有和不伴有情感淡漠的MCI患者的神经心理特性。发现基线和1年评估自由和线索选择提醒测验（FCSR）总的回忆得分在情感淡漠亚组明显减少[31]。另一研究发现行为紊乱存在于60%以上的患者中。这些紊乱更常发生在中重度AD，但是随着痴呆更进一步发展会减轻[32]。土耳其一项多中心研究对217名AD患者用MMSE和NPI来评估总体认知功能和神经精神症状。发现重度AD的NPI得分最高。任一行为症状的发生是86%。发现AD严重性和NPI得分之间有中等强度的联系。因此，AD行为紊乱的发生率很高，与早期研究相似[33]。何晓燕等研究了老年抑郁量表（GDS）在中国农村社区老年人中的信度、效度，发现Cronbach's系数为0.92，20 d后重测相关系数为0.73，GDS与社会支持量表（SSRS）呈负相关（r=-0.459，P＜0.01），GDS 得分在 ADL 障碍组高于正常ADL组[34]。

3 日常生活能力评定

3.1 日常生活活动能力量表

日常生活活动能力量表(ADL)由美国的Lawton和Brody制定于1969年。ADL主要用于老年期痴呆患者日常生活能力评定，为制订护理和康复方案及评定药物疗效和康复训练效果的重要参考指标。包括6项躯体自理量表及8项工具性日常生活活动能力量表（IADL)。该量表按4级评分，总分范围14～56分，其在痴呆诊断中的敏感度为82.5%，特异度为89.1%。国内有研究采用ROC方法对ADL的敏感性和特异性进行分析，结果提示ADL总分在22分时敏感性与特异性能够兼顾最好[35]。

3.2 社会活动问卷

社会活动问卷（SAQ）可用来评估社区日常生活，用单一工具和多工具任务评估工具使用情况，其信度及效度较好[36]。

吴万振等在一项为期3年的纵向研究中发现一般人群中26.3%的人日常生活能力下降，而在MCI中为30.8%[37]。

4 应用神经心理学测验量表的注意事项

4.1 需根据怀疑是MCI或痴呆来选择不同的测验

有些简明认知测验专门用来检测AD，可能由于它们强调记忆能力而不能用于检测其他痴呆亚型。

4.2 非常简洁的认知测验的表现受人口学变量，主要是年龄和教育程度的影响

一般地，年龄大的和低教育程度者表现差。要按不同年龄和教育水平制定截点得分，否则年龄大的和教育水平低的受试者的假阳性率增加，年老和低教育程度都与增加认识损害和痴呆风险相关[38]。

4.3 通过使用不同的截点得分或调整对年龄和教育程度的“校正”也会带来风险

校正截点的应用由于减少了高危组真阳性的辨别，可降低测验的敏感性。

4.4 痴呆的诊断和鉴别诊断必须考虑为临床一体化过程

痴呆的诊断和鉴别诊断必须考虑为临床一体化过程，需根据不同目的有选择性地应用神经心理测验。

4.5 只在AD样本中形成和证实的测验可能在包括非AD亚型异质痴呆样本中表现不同

只在AD样本中形成和证实的测验可能在包括非AD亚型异质痴呆样本中表现不同。所以，对于后者不能只使用指向情景记忆或记忆方面的测验。

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