卫 陈

医疗卫生体制的改革一直是各国政府所面临的难题，就连世界上最发达的国家美国也不例外。美国从克林顿时期就致力于全民医保制度建设，但是直到2010年奥巴马执政后才获得了国会的通过，使95%的美国公民得到医疗保障。我国自改革开放以来，医疗卫生事业也在不断的进步，但在“看病难，看病贵”的呼声中显现出我国现行的医疗卫生体制仍旧是弊端重重。2006年8月，经国务院批准，由国家发改委、卫生部牵头，劳动和社会保障部、民政部等14个部委共同组成了医疗体制改革协调小组。2009年4月发布的《中共中央和国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中提到“逐步取消药品加成，医院由此减少的收入或亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。”由此，药事服务费引起社会民生的广泛关注。

一、药事服务费的概述

（一）药事服务费的概念

卫生部解释的药事服务费定义为：医疗机构在提供医疗服务过程中收取的一项费用，主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本。药事服务费是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算的，与销售药品的金额不直接挂钩。取消医院药品加成政策，代之以收取药事服务费弥补相关成本，有利于切断医疗机构和药品销售之间的直接经济利益联系。

药事服务费可分为两个部分，一是药房运营成本，包括药房人员的工资、奖金、设备、耗材、管理费用等。另一部分是医师和药师的基本服务价值，包括医师开具处方和药师调剂药品及提供相关专业服务的价值。总而言之，药事服务费保障的是药事服务的成本，医疗机构向患者提供合理用药方案而加收的费用[1]。

根据《意见》的要求，中央政府负责制定医疗服务价格政策以及项目、定价原则和方法；省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源和社会保障部门核定基本医疗服务指导价格。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。

（二）收取药事服务费的意义

在当前的医疗环境和社会背景下，药事服务费的提出一方面是推进医药分开改革，打破现行的以药养医状况，完善公立医院多种补偿机制，使医院回归公益性的有效手段；另一方面也是医技人员专业技术服务价值的具体体现。

1.取消药品加成，切断药品营销过程中的利益链条

长久以来，我国的卫生事业走的是“低水平、广覆盖”的路子，医院的医疗服务执行的是低价格政策。为了弥补财政补助不足和医疗服务收费偏低的现状，1954年国家通过实行药品加成政策来弥补医院资金的不足。这种做法在某种程度上助长了医院的趋利性，医生用药的合理性反而被抑制。医生习惯性地开大处方，让患者付费接受许多不为治病所必需的药物和治疗行为。在同等疗效的医疗方法和医疗器械中，选用费用高昂的疗法和器械；在同等疗效的药物中，选昂贵的药物。近些年来，药价高居不下已经成为影响患者看病的重要因素。

而取消药品加成等于切断了医院和医师与药品之间这条直接的利益链条，使医院和医师看待药品的视角发生了变化。当医院和医师的收入与药品无关时，医师就会更加客观地基于用药安全性、患者的病情等考虑，选择适合患者的药品。

2.更好体现医师、药师的劳动价值

目前，医师凭借自己的专业知识为每一位患者制订治疗方案和用药方案，收费（挂号费）只有几元钱。而对医院而言，一张处方的药品收入显然要远远大于挂号费的收入。医师的劳动价值在服务中得不到合理体现，收入只能靠药品加成来实现，这也促使医师尽量缩短为患者看病的时间，以增加处方的数量。而取消药品加成，增设药事服务费，则可以直接促进医师与患者增进交流，尽可能地保证诊断的时间和效果，不仅可以减少“大处方”和药物滥用的产生，更重要的是可以让患者获得更好的诊断和用药服务。

随着临床药学的发展和“药学服务”概念的普及，药师在医疗服务中所起到的作用也越来越重要。药师不再是简单的看方抓药，还要对患者进行健康教育、提供药物信息、提供临床药学服务等。取消药品加成，增设药事服务费，也是对药师劳动价值的充分体现[2]。

二、药事服务费实施过程中的障碍分析

药事服务费在理论上是完全可行的，但是在实际操作过程中却争议不断。2010年药事服务费在全国16个试点城市开始实施，其中包括江苏省镇江市、广东省深圳市等。目前，只有镇江市是唯一一个已完全达到新医改要求的试点城市。镇江市能够取得这样完美的改革成功，主要依赖于其健全、覆盖面广的医保体系。镇江市规定，不管到一家医院看几次病，同一个病人只计算一个人头，财政补助与医保支付按此标准给与，而不是按就诊人次和开药数量。镇江市还通过“逼迫机制”（即患者在同一个医院持续就诊，说明对这个医院满意。如果医保中心不全部支付费用，医院就要为病人买单，药用得越多亏损越大）让医院通过优质服务留住患者，很好地将医疗和医保统筹了起来。

但是大多数试点城市的公立医院对于新提出的药事服务费更多地仍停留在文件层面，具体如何实施、如何收取药事服务费等尚未形成具可执行性的方案，其中一个很重要的原因就是政府财政补贴模式依然不明确。目前我国的药事服务费体系还处在初期摸索阶段，药事服务费的具体项目执行也缺乏统一的标准，专业人员的技术水平参差不齐，全面履行药事服务职能所必需的制度保障、人力资源、经费投入等尚难以到位。在具体实施药事服务费上还存在以下障碍：

（一）药事服务费收取方式及标准不明确

根据国外经验，药事服务费主要有按诊疗人次、按处方数量、按药品数量、按药品金额等4种收取方式。实际上我国药事服务费的收费标准、收费项目到目前为止均未明确。就我国的医疗资源分布不均衡状况而言，国内不同地区、不同人群所享受的医疗补贴及实行的医疗保险内容不尽相同，制定一个统一的标准确实很难。此外，如果药事服务费的偿付标准过高，普通患者难以接受，“看病难，看病贵”的问题仍然得不到缓解；但如果药事服务费的偿付标准过低，又会影响到医院的经济效益，带来其他负面问题，甚至可能会出现更多的乱收费现象。

（二）医疗保障体系不健全

中央关于药事服务费的政策提出，药事服务费由医保买单，不会加重患者的看病负担。但现实情况如何呢？

目前我国的医疗保障体系在迅速发展，截至2010年6月底，新型农村合作医疗已经覆盖8.33亿人口，城镇医保覆盖人口3.9亿；基本医疗保障制度已经覆盖了超过90%的人口，等于提前完成了原定于2011年实现的目标，基本实现了全民医保[3]。但是就保障水平而言仍旧比较低，政府财政对医疗卫生事业的投入依然有限，至2011年，各级政府对新农合和城镇居民的医保补助标准才从120元增至200元。我国目前的医保体系距离降低群众就医负担、补偿公立医院的目标要求还有相当大的差距，还无法发挥类似于国外保险机构的服务购买者的功能。在我国有些地区，门诊费用还未被纳入到医保范畴，现在把药事服务费纳入基本医疗保险报销范围则意味着原本有限的医疗保险统筹基金将消耗得更快，导致患者的负担极有可能不减反增。对药事服务费的纳入，社保部门首先提出了强烈的反对意见，认为不符合国家规定，纳入报销范围缺乏具体的依据，这势必给药事服务费的设立带来阻力。

（三）无力补偿公立医院取消药品加成后的资金空缺

1980年我国的医疗总费用为143.2亿元，至2006年达到9843.3亿元，增长了68倍；而同期政府和社会的投入由78.8%下降到50.7%，个人支出则由21.2%增长到49.3%[4]。在高额的医疗费用中，药品费用所占比例最大。据统计，全球药品费用占医疗费用的比例仅为10%，但是在我国药品费用所占比例却达到了50%。根据目前国家的财政投入状况看，政府现在的投入远远无法支撑医院的正常运营，医院运转和发展的主要资金来源仍然是药品收入，如果突然取消，将是一个很大的费用缺口。

北京大学的顾昕教授曾有一个大胆的估算：2007年公办医疗机构的诊疗人次为13.4亿，假定每次诊疗患者都获得一个处方，平均每个处方20元，那么药事服务费总额仅为268亿元，而当年所有公立医院的药品收入高达2000多亿。上海市卫生局也有一个测算：2007年全市医疗机构29.4亿元的药品加成收入若全部依靠药事服务费补偿，则相当于每诊疗人次加收16.6元，住院患者每日加收33.9元[5]。不管是靠患者或是靠医保基金支撑的药事服务费，都无力承担补偿全部公立医院药品加成收入的重任。

（四）对医生利益的影响

医院的主要收入来源是药品加成，如果药品零利润，医院会为如何养活所有的医护人员而烦恼，医生的个人利益也将直接受到影响。在无法得到满足的情况下，医务人员势必会失去工作的积极性。

另外，如果不彻底切断医生与医药供应商之间的利益联系，那么也无法改变药价高的状况。因为药费总价等于药品单价乘以数量，如果只强调药品降价，却不注意控制用药量，仍旧是于事无补。现在社会上关注的是，增设了药事服务费是否会导致医生把一张处方分解成多个处方，以此来多收药事服务费，从而演变成另一种乱收费的现象。

（五）患者理念难以认同

在国外，药师的大部分时间并不是耗费在调配药品上，而是在负责审核处方并提供药学服务上，因此欧美许多专家提出对提供专业药学服务的药师进行一定的补偿是必然的，药事服务费的收取有较高的认同度。在我国由于国情所致，药师所提供的药学服务非常有限，药师的作用并未受到重视。无论在医院药房还是社会药房，大部分药师还只是单纯调配处方，药师的地位和作用被弱化，患者对于药事服务费在理念上的认同也有所不足。

就算将药事服务费作为对医师劳动价值的补偿也存在争议。在中国古代传统文化中，医生总是悬壶济世不求回报的，治病救人乃是医生的天职。老百姓在这种文化的长期熏陶中逐渐形成了对医生看病所付出的努力是理所应当的想法，因而忽视了在医疗过程中医生所付出劳动的价值。大部分患者觉得，医生给患者看病只是动动笔、写几个字而已，对于医生无形中付出的脑力价值和技术价值，没有足够的认识。因此对这项费用的支付会有不少人持反对意见，也会对于收取药事服务费的执行过程造成舆论上的压力。

三、应对对药事服务费实施障碍的建议

药事服务费在执行过程中面临诸多障碍，为了有效实现政策目标，必须从优化费用收取方式、加大卫生投入、完善监管制度和提升药学服务等方面着手。

（一）优化药事服务费收取方式

药事服务费既然是服务费，就应该与服务的价值挂钩。诊疗服务的价值体现在服务者的经验水平上，体现在服务质量上，这些都与医疗机构的等级以及医师的职称、学历、执业年限、专业特长和研究方向等密切相关，也涉及到每人次患者的平均诊疗时间。药事服务费的制定只有以这些指标为依据，才称得上是“服务费”。

以上是收取药事服务费的基本思路。虽然统一制定药事服务费收费内容及收费标准客观上还有一定难度，但是设立药事服务费的时机也已成熟，有必要有计划、分步骤地施行。即可以采取“由低到高（针对城市、农村、特定人群采取不同标准执行）、由简单到复杂（暂采取按人次收取，再转化为按处方数量、金额比例、项目组成等收取药事服务费）、由部分到整体（按照不同病种、不用医疗保险险种收取药事服务费）”的三大原则制定适宜的标准进行[6]。此外为了更好体现卫生事业的公平性，甚至可以对弱势群体（老年人、妇女儿童、残疾人、贫困人群等）免收药事服务费，所形成的差额由国家财政进行补偿。

（二）强化政府的公共卫生职责

药事服务费的顺利实施还需要国家的宏观政策调控，进一步强化政府的公共卫生职责。

1.政府投入必须到位

取消药品加成首先要保证医院的经济收入不受影响，药事服务费能否弥补取消药品加成的损失，除了药事服务费本身设立是否合理外，关键在于政府财政投入能否到位[7]。在政府财政投入的长效机制尚未完全建立的前提下，医疗机构不会积极响应政府的政策，可能会观望等待，以维护其现有利益。目前政府的投入对医院损失的补偿能力非常有限，如果这种有限投入不及时、不到位，分配不合理，药事服务费制度的实施可能仍会招致多方反对。我们期待能将相关政策上升到法律法规层面，这样或许更有利于相关改革的推进。

政府应该优化投资结构，既要增加投资规模，又要创新投入机制，结合财政投入情况，适当提高医疗服务价格，包括挂号费、护理费、诊疗费、手术费、药事服务费等反映医务人员技术劳务价值的服务项目价格，也是采取的有效方式之一。

2.提高医保的层次和保障水平

从我国目前实施医保的实际情况看，越是富裕的地区居民的参保率和保障水平越高，越是贫困的地区则相反。医疗资源是有限的，有限的资源应当用到最需要的地方。国家在分配医疗资源时应优先考虑农村地区，对其中经济发展水平低下、医疗卫生条件差的农村地区更应给予重点扶持。

此外，应加强对医保基金的监管，进一步完善医保基金的管理制度，保证资金能够平稳、安全、持续地运行。要逐步形成统一、完善的高水平医疗保障格局，使其有能力应对未来可能出现的风险，拥有足够的支付能力。增设的药事服务费纳入医保报销范围，如果没有增加患者的看病负担，把患者的看病自付比例降下来了，看病贵自然得到缓解。

（三）建立和完善相应的监管制度

在增设药事服务费的过程中，应建立和完善相应的监管制度，对医师的诊疗行为进行监管。

首先是卫生行政管理部门及医疗机构应出台严格禁止通过“分解处方”谋取药事服务费的规定。要求医生的诊疗遵守疾病诊疗路径，给“分解处方”以明确定义，列出“分解处方”的具体情节，制订相应处罚标准，供医生学习、对照。

其次实行逐级负责制，与绩效挂钩。坚持一级管一级，卫生行政管理部门管医疗机构，医疗机构管科室主任，科室主任管临床医师；一级对一级负责，如存在“分解处方”行为应接受相应处理，因“分解处方”谋取药事服务费者，扣除相应绩效工资。

此外还应发挥第三方监督的作用，鼓励患者举报“分解处方”行为，媒体也对“分解处方”进行监督。

（四）医疗机构提升药学服务水平

现阶段我国实施药事服务费更多的是基于补偿医院收入和体现医师价值的角度考虑。而随着医院药学和临床药学的发展，药事服务费应更多地体现出药学技术人员提供专业服务的劳动技术价值。从药学服务的经济学特性看，在正常的医疗体制下，药师与医师应该是平等的，两者之间应该是互相监督与合作的关系。但是在我国目前的医疗体制下，药学工作者的地位和作用被弱化了，既没有足够的审方权，也没有相应的经费支持其向患者提供用药咨询服务。这导致开展临床药学工作难度加大，也为患者用药安全埋下了隐患[8]。

新医改中规定增收药事服务费对于体现药学服务的专业价值是一个很好的契机。作为药学工作者应该不断提高药学服务水平，让患者能够逐步认可药事服务费的支付是物有所值。在试点甚至推行药事服务费的同时也应配套建立与之相关的标准、工作指南和质量控制体系，并明确相关服务的各个付费方。只有这样，才能使药事服务费的收取达到保证患者安全用药、提升药师职业价值、推动临床药学发展等多重目的。

四、结语

从国外经验来看，收取药事服务费是医疗产业成熟化国家的普遍做法，向患者收取一定的药事服务费符合世界惯例，也符合我国新医改的精神。但是由于我国现在还处于一个摸索的阶段，医疗卫生保障体制还不健全，以及一些历史遗留问题的影响，在药事服务费的实施过程中还有不少方面需要探讨。我们应借鉴国外经验，在实施过程中不断发现问题，深入探讨解决的方法，综合协调，走出一条适合中国特色的药事服务道路。

[1]董琪，赵楠.我国医疗机构药事服务费刍议[J].中国药房，2010,21(45):4235-423

[2]张进，胡善联.国内关于药事服务费的争议［J］.中国卫生政策研究，2011,4(1):4-8

[3]基本医保覆盖超90%[O/L].http://news.xinhuanet.com/2010-10/13/c_12656555.htm

[4]新医改坚持政府主导倾向基层完善医疗服务体系[O/L].http://news.sohu.com/20081020/n260121576.shtm1

[5]李芃.药事服务费争议中开启[N].21世纪经济报道，广州：2010-8-17

[6]池里群，陆慧.我国实施药事服务费的可行性分析及实施策略[J].临床药物治疗杂志，2011,9(4):59-62

[7]梁东升，李明春，纪松，王风取.消药品加成与增设药事服务费的利弊分析[J].实用医药杂志，2010,27(11):1054-1055

[8]谢慧媛，雷霞芬，李剑婷，常宏，杨正奇.药师的药学服务在药事服务费中的价值体现探讨[J].中国药房，2011,22(17):1550-1552