桂士良 曹会峰 秦文波 迟宝进 徐丽萍 杨 宏

(佳木斯大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江 佳木斯 154003)

我院泌尿外科自2008年1月至2010年12月利用腰部单切口联合经尿道电切术行输尿管剥脱，术共完成改良型肾盂、输尿管癌根治术12例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者2例，年龄50～78岁，平均67.2岁，男性5例，女性7例;肾盂肿瘤9例(左侧5例，右侧4例)，输尿管上段肿瘤3例(左侧2例，右侧1例)。主要症状为间歇性无痛性肉眼血尿，伴患侧腰部不适。B超、CT及静脉肾盂造影提示有肾盂、输尿管占位性病变或充盈缺损，直径0.8～2.9 cm，平均约1.8 cm，未见局部浸润及远处转移征象，其中3例输尿管上段肿瘤行输尿管镜检查并活检，均提示移行细胞癌Ⅰ级改变，膀胱镜检未发现下尿路占位性病变。8例尿脱落细胞学检查发现癌细胞，4例阴性。术前检查总肾功能及对侧分肾功能正常，术后病理报告为肾盂移行细胞癌Ⅱ～Ⅲ级，输尿管移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 治疗方法 12例患者均取两点硬膜外麻醉，取健侧卧位，取十一肋间斜切口约9～12 cm，进入到后腹腔，于肾周筋膜外完整切除患肾及上段输尿管。用电刀电灼下段输尿管断端，用F6号输尿管导管插入下段输尿管将其送入膀胱内，下段输尿管断端稍下方处用4号丝线贯穿导管缝扎输尿管2次，两处缝合的方向交叉呈十字形，然后将结扎处输尿管套入远侧输尿管内。术区彻底止血后于肾窝处放置一枚硅胶引流管，按解剖层次缝合切口。改体位为截石位，先经膀胱镜用异物钳钳出输尿管导管，从膀胱内拉出尿道外口，此时可见内翻的残留输尿管被拖出，轻轻牵拉残留输尿管直至显示输尿管末端。此时改用经尿道电切镜，然后环形切除输尿管口及周边约1.0 cm膀胱壁组织，切断输尿管膀胱壁段，完整取出输尿管残端。充分电凝止血后，观察无活动出血后膀胱内置入双腔气囊尿管。

2 结果

手术均顺利完成，无1例患者输血，平均手术时间为2.3 h。术后2～4 d拔除引流管，7～9 d拆线，留置三腔气囊尿管8～10 d，并始终保持开放状态以防止反流发生。平均住院11.3 d。术后患者均恢复良好，无腹膜后积液及其他不良并发症发生。术后病理回报为肾盂移形细胞癌Ⅱ～Ⅲ级，输尿管移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级，定期使用羟喜树碱30 mg行膀胱灌注治疗1年左右。12例随访6～18个月，平均11.5月，均行尿脱落细胞、膀胱镜及B超检查，除1例患者术后9个月时发现肿瘤膀胱内种植外，其他无肿瘤复发。

3 讨论

肾盂肿瘤多为移行上皮肿瘤，少数为鳞状上皮癌及腺癌。近年来，肾盂癌的发病率明显增高，可能与诊断水平的提高或环境因素等有关。一般认为肾盂恶性肿瘤发生癌变源自尿液中的某种致癌物质，而肾盂壁薄，淋巴回流丰富，肿瘤常发生浸润及远处转移，预后较差〔1〕。肾盂癌多见于40～70岁，男比女多，约为2∶1，欧美报道肾盂癌的发病年龄高于我国〔2〕。早期诊断、早期治疗是提高肾盂癌长期生存的关键。

肾盂或输尿管癌手术治疗方法主要有传统的双切口术式、腰部切口联合经尿道电切术式、腹腔镜手术等。肾盂或输尿管癌传统的手术方法即开放切除患侧肾脏、输尿管全长以及输尿管开口周围的部分膀胱壁〔2〕，其手术方法是先侧卧位下切除肾脏并向下游离输尿管，然后改为平卧位，于下腹部做切口，再向下游离输尿管至膀胱，切除全部输尿管和输尿管开口的部分膀胱壁;手术需要两个切口，创伤较大，术后需在肾窝、盆腔内各留置一根引流管，因腰腹部均有切口，致患者术后翻身困难，增加了痛苦，恢复较慢。Tsujihata等〔3〕用腹腔镜行根治性肾切除，再用腰部切口处理全段输尿管及输尿管膀胱壁段袖状切除，与传统开放手术比较，在无瘤生存、肿瘤复发、切口种植方面无明显差异。与传统的开放手术相比，腹腔镜下手术有以下优点:创伤小，术中出血少，术后恢复快。据报道两种手术方式效果相当，均能达到治疗的目的，但由于腹腔镜技术操作要求较高，短期内较难熟练掌握，限制了其在临床治疗中的普遍应用〔4〕。但是腹腔镜手术技术操作难度较大，短时间内难以熟练掌握;并且腹腔镜手术器械价格昂贵，应用腹腔镜技术使病人治疗费用显著增加，特别是经济欠发达地区，医保病人限价及农村低收入病人难以接受高额治疗费，这些特点均影响了其在临床中的广泛应用。随着经尿道电切技术在治疗前列腺增生、膀胱肿瘤等疾病方面的不断发展，它逐渐被临床医生应用在肾盂癌的手术治疗中。Valdivia等〔5〕在肾盂癌根治术中应用经尿道输尿管剥脱切除法，即先取腰部切口切除肾及上段输尿管，然后远段输尿管断端与导管固定后内翻拖出尿道，用电切环切除膀胱输尿管口，从尿道取出输尿管(即腰部单切口联合经尿道电切镜行肾输尿管切除术)取得了良好效果。Sailka〔6〕等比较了28例内镜辅助经尿道输尿管剥脱与32例常规2个切口肾输尿管切除联合膀胱袖状切除，经尿道输尿管剥脱平均手术时间(183 min)明显短于2个切口的平均手术时间(250 min);平均失血量前者 150 ml，明显少于后者 390 ml。Giovansill〔7〕报道等认为对上尿路移行细胞癌切开手术时经尿道用剥脱法内镜切除远端输尿管从尿道拉出是简单和安全的操作。

采用腰部单切口联合经尿道电切技术行输尿管剥脱术应注意以下几个要点:(1)采用经11肋间或者切除12肋尖(如患者12肋尖较长)的切口，本组12例病人均采用腰部小切口行肾及输尿管上段切除术，切口平均10.5 cm，与腹腔镜取肾切口相当。如术中显露困难或粘连较重应根据需要适当延长切口。(2)该术式不适用于中、下段输尿管癌。因为经下段输尿管并非在直视下进行，可能造成肿瘤部位输尿管周围组织切除不彻底;另外，经腰部切口不宜首先阻断肿瘤远端的输尿管，手术过程中可能使肿瘤细胞脱落种植于膀胱〔8〕。有放疗史、输尿管手术史、输尿管结石、输尿管狭窄者也不适宜采用该术式。患侧下腹部有腹膜后手术史者应慎用此方法，以免术中撕裂输尿管发生肿瘤术野种植的危险。有膀胱肿瘤、尿道狭窄、膀胱挛缩是输尿管剥脱术的禁忌。(3)术中先游离找到输尿管，作肿瘤以下输尿管结扎，能防止游离挤压肾脏时肿瘤细胞落入膀胱，减少膀胱内种植的机会。(4)电切镜下切除时，应尽量将患侧输尿管黏膜完全翻转至膀胱内，然后缓慢牵拉输尿管，保持一定张力，但不可用力过猛;同时在监视下由浅入深切割，避免在没有完全切除膀胱壁内段输尿管时将输尿管拉断，应尽量全层切除膀胱壁，直至显露到膀胱外网状疏松结缔组织;(5)输尿管末端及周围膀胱壁切除后，要彻底电凝止血，止血后立即留置三腔导尿管，术后导尿管留置至少1 w。

输尿管剥脱术减少了手术难度，能够缩短手术时间，单一小切口具有创伤小、恢复快、输尿管残端处理彻底等优点，对治疗肾盂、输尿管上段癌安全有效。

1 Stewart GD，Bariol SV，Grigor KM，et al.Comparison of the pathology of transitional cell carcinnoma of the bladder and upper urinary tract〔J〕.J Urol，2005;172:1729-53.

2 吴阶平.吴阶平泌尿外科学〔M〕.济南:山东科学技术出版社，2004:962.

3 Tsujihata M，Nonom ura N，Tsujimura A，et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma:compar-ison of laparoscopic and open surgery〔J〕.Eur Urol，2006;49(2):332-6.

4 殷长军，张炜(大)，张炜(小)，等.腹膜腹腔镜根治性肾输尿管切除治疗上尿路移行细胞癌〔J〕.南京医科大学学报(自然科学版)，2006;49(2):332-6.

5 Valdivia Uría JG，López López JA，Bayo Ochoa A，et al.Endoscopic ureterectomy〔J〕.Arch Esp Urol，1991;44(5):573-5.

6 Sailka T，Nishiguchi J，Tsushima T，et al.Comparative study of ureteral stripping versus open ureterectomy for nephroureterectomy in patients with transitional carcinoma of the renal pelvis〔J〕.Urology，2004;63:848-52.

7 Giovansili B，Peyromaure M，Saighi D，et al.Stripping technique for endoscopic management of distal ureter during nephroureterectomy:experienee of 32 procedures〔J〕.Urology，2004;64:448-52.

8 杨术明.单切口联合经尿道输尿管袖套切除治疗肾盂、输尿管癌〔J〕.中国微创外科杂志，2007;7:53-7.