宋晓斌（河南商丘市中心医院，商丘市 476000）

过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的、急性的、多脏器累及的、危及生命的临床综合征。其通常发生突然且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命[1]。2010年我院临床药师在急诊科进行药学服务时，共遇3例药物致过敏性休克患者，笔者作为临床药师全程参与了上述3例患者的急救工作，现将参与救治的实践与体会总结如下。

1 以药品不良反应监测为切入点迅速介入临床急救

1.1 深究患者既往用药史，协助临床迅速诊断

病例1：女，38岁，因腰痛自社区药店购双氯芬酸钠缓释片（商品名：迪根），口服1粒（100 mg）10 min后，出现全身瘙痒并伴红色斑丘疹，随后出现呼吸困难、口唇发绀、昏厥等症状，急送我院急诊科抢救。查血压（BP）为0 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），迅速给予吸氧（4 L·min－1），肾上腺素0.5 mg，im，多巴胺40 mg+5%葡萄糖注射液（GS）250 mL，ivgtt，建立静脉通路维持血压，并应用低分子右旋糖酐500 mL，ivgtt，快速扩血容量，地塞米松10 mg，iv，25%GS 20 mL+10%葡萄糖酸钙10 mL，iv，等急救措施。10 min后患者BP升至80/50 mmHg。患者用药史明确，但该药是否有发生过敏性休克的不良反应报道有助于判断该严重不良反应是否是该药的新的不良反应，因此，临床药师继续深究相关信息。在与患者家属交流后，得知患者曾有感冒通（通用名：氯芬黄敏）过敏史（感冒通中含有双氯芬酸），临床药师迅速上网查询，将数据库中有关双氯芬酸钠不良反应的信息及时提供给临床医师，协助临床医师迅速得出准确诊断，此病例为罕见的双氯芬酸钠致过敏性休克。经及时抢救，30 min后，患者BP逐渐升至100/70 mmHg，其他生命体征正常，未再出现其他不良反应症状。

1.2 对患者进行药品不良反应的知识普及与心理辅导

待患者生命体征正常后，临床药师首先嘱咐该患者要绝对禁止服用一切含双氯芬酸钠成分的药物，紧接着对其给予了积极心理辅导，告知该患者，药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应[2]，任何治疗药物都有两面性，既有治疗作用，也可能会出现不良反应，治疗的效益性与风险性往往是共存的。经临床药师耐心解释后，3例过敏性休克患者离院时情绪均稳定，对出现的药品不良反应能够理解，对临床药师的工作表示满意。

1.3 不良反应资料的整理与上报

我院临床药师在第一时间赶至发生不良反应现场，迅速记录发生不良反应有关事件的数据，如发生时间、特征、过程的描述，确保收集数据的完整性与准确性；认真记录药品完整的通用名、商品名、药品生产企业的全称、药品包装上的生产批号、用药剂量和给药途径、同一剂量的开始时间与停止时间、用药原因及并用药品；并根据记录的可靠性，依据不良反应/事件分析的标准，经与专家小组共同分析、评判后，进行药品与不良反应之间的关联性评价，填写药品不良反应报告表，迅速上报。

2 积极开展临床药学监护

2.1 建立患者药历

对于有药品不良反应事件发生的患者、药师曾提供过合理用药建议的患者或者药师参与抢救的危重患者，药师应首先为其建立药历[3]。我院药历中详细记录了以下内容：患者的诊断、既往用药史、药物过敏史、体格检查、入院首次实验室检查；用药剂量、给药途径、用药指征、给药间隔和疗程等药学监护记录；药品不良反应和观察指标、预防和减少药品不良反应的措施；对患者进行药物使用方法、用药注意事项等的教育和指导；对医师处方及给药方案的建议等。

2.2 根据药动学特点，促进合理用药

病例2：女，68岁，入院诊断为上呼吸道感染，实验室检查：白细胞（WBC）14.5×109·L－1，红细胞（RBC）3.80×1012·L－1，血小板（PLT）88.3×109·L－1，中性粒细胞百分率（N）80.5%。体温38.3℃。应用头孢曲松钠4.0 g+0.9%氯化钠注射液（NS）250 mL，ivgtt，约5 min后，患者突感心慌、呼吸困难，测 BP 20/10 mmHg，立即停止静脉滴注并更换输液管，给予吸氧（4 L·min－1），肾上腺素注射液0.5 mL，im，多巴胺40 mg+5%GS 250 mL，ivgtt，间羟胺3 mg，iv，地塞米松10 mg，iv，异丙嗪25 mg，im。10 min后，患者意识恢复，BP升至70/40 mmHg。继续给予山莨菪碱10 mg+0.9%NS 250 mL，iv gtt，进行改善微循环、抗休克治疗。此时复检患者WBC 19.5×109·L－1，N 90.5%，喘息、胸闷，咳嗽加剧，应继续给予抗感染治疗。为了避免过敏性休克的再次发生，不宜再应用头孢菌素类。临床医嘱为：阿奇霉素0.5 g+0.9%NS 250 mL、氟罗沙星0.4 g+5%GS 250 mL、盐酸氨溴索30 mg+0.9%NS 250 mL，ivgtt，氨茶碱0.25 g+0.9%NS 20 mL，iv。临床药师提出：由于氨茶碱在肝脏经细胞色素P450（CYP）代谢，而大部分氟喹诺酮类药可特异性地抑制CYP，二者联用时氨茶碱的代谢被抑制，半衰期延长，血药浓度升高，易引起中毒反应；而多索茶碱为非腺苷阻滞药，因此无类似茶碱所致的中枢和胃肠道等肺外系统的不良反应[4]，建议用多索茶碱代替氨茶碱，并减少多索茶碱的用量。另外，阿奇霉素可引起头晕或呼吸困难、支气管痉挛等不良反应，而患者原有喘息胸闷，因此提醒临床应严密观察。以上建议为临床医护人员所接受。

2.3 实施个体化用药方案，减少药品不良反应发生

病例3：男，59岁，患有慢性肾功能衰竭、2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压3级。实验室检查：血尿素氮（BUN）29.4 mmol·L－1，肌酐（Cr）568.9 μmol·L－1，WBC 19.0×109·L－1，N 88.5%。因肺部感染，应用头孢哌酮/舒巴坦钠2 g，ivgtt。静脉滴注约15 min后出现过敏性休克症状。抢救措施类似病例1、2。当患者BP升至90/60 mmHg时，出现急性左心衰症状。临床医嘱为：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg+呋塞米20 mg，iv，继续应用克林霉素1.2 g+0.9%NS 250 mL，ivgtt，加替沙星0.4 g+0.9%NS 250 mL，ivgtt，进行抗感染治疗。临床药师提示：（1）去乙酰毛花苷注射液与呋塞米合用会产生浑浊、沉淀现象，为配伍禁忌，应分开应用。（2）加替沙星可引起血糖代谢一过性紊乱，可能会出现高渗性非酮性高血糖昏迷、糖尿病性酸中毒、低血糖昏迷、意识丧失等[5]。因此，加替沙星禁用于糖尿病患者，建议换用左氧氟沙星。（3）左氧氟沙星对革兰阳性菌和包括绿脓杆菌在内的革兰阴性杆菌、非典型病原体均有较高抗菌活性，血浆半衰期长达6～7 h，体内分布广，组织渗透性好，不良反应较少[6]。因患者肾功能衰竭，据公式计算患者肌酐清除率＜20 mL·min－1，推荐左氧氟沙星首剂剂量为0.3 g，后可每24 h给予0.2 g。以上建议为临床医师所接受。3 h后，患者血压升至正常，心衰症状有所改善，过敏性休克症状消失，转入内分泌科住院治疗。

2.4 与医、护人员组成救治团队，增加用药安全性

临床药师从本专业的角度结合患者的实际情况，从药动学、药效学、药物相互作用和药品不良反应等方面着手[7]，参与临床药物治疗工作。在救治3例过敏性休克患者的临床实践中，我院临床药师与医护人员组成治疗团队，积极为临床提供药学专业服务，与医师一起制订给药方案，开展药学监护，评价药效，优化治疗方案，提高了救治效果。同时，临床药师也取得了相关临床经验：参与急救工作时应注意分寸，既不能过分干扰临床治疗，越俎代庖，也不必过分谨慎，不敢发表自己的意见。

3 结语

经过医、护和临床药师等通力合作，上述发生严重过敏性休克的3例患者均被成功救治。急诊科患者病情复杂，要求临床迅速作出诊断与治疗，接诊医师往往没有充裕的时间去考虑诸如药品不良反应、合理用药、药物治疗的风险效益性等问题。临床药师应以坚实的专业知识为基础，了解急诊救治技术，结合医学专家意见，对治疗药物进行评价并提出建议[8]，同医、护、患及其家属进行充分沟通，积极提供药学服务。主动的药学监护对患者的用药安全更有益处，急诊科患者病情的复杂性使临床药师积极参与临床救治变得更为重要，也使临床药师充分认识到，应不断地学习与实践，迎接挑战，在提高自身临床药学素质的同时，积极补充临床急救专业知识，掌握好临床急救中药学监护的切入点，更好地为临床急救提供各项药学服务，保证患者用药安全、合理、有效。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：263.

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[7]朱 曼，孙 艳，郭代红，等.临床药师开展以药物相互作用为切入点的药学服务实践[J].中国药房，2009，20（11）：877.

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