吴启相

河南省开封市中医院（河南开封 475100）

慢性阻塞性肺疾病的中医辨治体会

吴启相

河南省开封市中医院（河南开封 475100）

慢性阻塞性肺疾病 病因病机 辨证论治

慢性阻塞性肺疾病是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。本病可归属于中医学“喘证”、“肺胀”等范畴，中医药利用自身优势，对于缓解患者症状，减少发病次数，延缓病情进展，改善生活质量有着重要的临床意义和治疗价值，现对本病认识和治疗特点阐述如下。

1 中医学对慢性阻塞性肺疾病的认识

本病病变首先在肺，久病肺虚，肺主气功能失常，痰浊潴留.而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪致病情发作或加剧。肺病日久，伤及脾肾，致肺、脾、肾俱虚，成为本病之病理基础。感受外邪是引起本病的主要诱因。病至晚期，气虚及阳，或阴阳两虚，五脏皆可受累。“久病必瘀”，病久经脉瘀阻，痰浊瘀血互结，导致本病缠绵难愈，反复发作.痰浊、水饮、瘀血三者相互影响，相互转化则是产生变证的主要根源。

综上，慢性阻塞性肺疾病是由于反复感受外邪，病情日益加重，继而导致肺脾肾诸脏亏虚、功能失调而形成痰、饮、瘀一系列病理改变。因此，气虚、血瘀、痰浊是慢性阻塞性肺疾病最基本的病理改变，正虚由轻渐重，而痰、瘀贯穿始终，气虚为本，血瘀、痰阻为标［1］。

2 辨证论治

由于该病系肺系疾患反复发作而成，因此当患者感受外邪急性发作时，当以祛邪为主，其辨证要点是分清寒热，可分别采取温肺散寒、降逆化痰及宣肺清热降逆化痰之法，均可酌加桃仁、川芎等化瘀之品。而患者处于缓解期时，当根据肺脾肾三脏的虚损程度，分别采取补肺、健脾、益肾之法，且在补益的同时，根据病情，兼施化痰、祛瘀、利水之法。

2.1 痰热郁肺 症见咳嗽、痰黄质黏不易咯出，喉中痰鸣，胸闷喘息，或身热汗出，口干，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治以清热化痰，宣肺平喘。方用麻杏石甘汤、清金化痰汤加减。

2.2 痰浊壅肺 症见咳喘气促，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，喉间痰鸣，胸闷，口淡，脘痞纳少，舌淡黯，苔浊腻，脉滑。治以化痰降气，宜肺平喘。方用苏子降气汤合三子养亲汤加减。

2.3 寒饮停肺 症见咳喘痰多，痰液清稀状如泡沫，咳痰易出，或伴恶寒，自汗乏力，面色白，舌淡黯，苔白润，脉浮滑。治以温肺化饮，止咳平喘。方用小青龙汤、射干麻黄汤加减。

2.4 阳虚水泛 症见咳嗽气促，心悸，动则尤甚，咯痰清稀，尿少，脘痞纳差，肢体浮肿，形寒肢冷，面唇青紫，舌淡黯胖，苔白滑，脉沉细数或结代。治以温阳利水，宣肺平喘。方用真武汤合五苓散加减。

2.5 痰蒙神窍 症见神志恍惚，谵妄，燥动不安，表情淡漠，面色晦暗，嗜睡，昏迷，或肢体抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，舌暗红或淡紫，苔白腻，脉细滑数。治以清热涤痰，开窍醒神。方用涤痰汤合菖蒲郁金汤加减，或投安宫牛黄丸以辛凉开窍。

2.6 肺肾两虚 症见胸闷，动则气喘，呼吸浅促难续，甚者倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，胸闷，心悸或面目浮肿，舌淡苔或紫黯，脉沉细无力。治以补肺纳肾，降气平喘。方用平喘固本汤合人参蛤蚧散加减。

2.7 肺脾气虚 症见咳喘乏力，消瘦纳差，腹泻便溏，舌淡胖苔薄白脉细弱。治以健脾益气。方用四君子汤合补中益气汤加减。2.8 阴虚气逆 症见咳逆喘满，形体消瘦，五心烦热或骨蒸盗汗，舌红苔薄黄脉细数。治以补益肺肾，滋阴降火。方用六味地黄丸合生脉散加减。

3 治法体会

3.1 清肺化痰法 慢性阻塞性肺疾病急性发作期病机以标实为主，痰浊、邪热、瘀血相互搏结阻塞气道，以致肺气郁滞.故痰热蕴肺是急性发作期最常见证型。治疗以清肺化痰为主，多选用清金化痰汤或麻杏石甘汤加味治疗。常用药包括黄芩、桑白皮、川贝母、桔梗、全瓜萎、麻黄、杏仁、石膏、鱼腥草、紫苏叶、野菊花等。此类药物除具有抗菌、抗病毒作用外，还有抗内毒素，清热解毒，提高巨噬细胞功能及调整交感-肾上腺功能，纠正副交感-乙酰胆碱偏亢的作用［2］，这是单纯西药抗生素及祛痰剂所不及。若热甚伤津，可加沙参、天花粉、麦冬等生津之药，因本病老年患者多，故治疗时酌情加入扶正之品，以防苦寒伤正。

3.2 健脾燥湿法 肺病日久，子病及母，子盗母气，而脾脏受累，出现脾不运化，聚湿生痰。故慢性阻塞性肺疾病发展过程中可出现痰浊潴留，肺气痹阻，肺失宣降，胸阳不振的病理转变。痰湿壅阻于肺，使患者出现咳喘、胸痞。双肺可闻及大量湿啰音。治以健脾燥湿，常选用二陈汤合三子养亲汤加减。常用药包括陈皮、茯苓、半夏、紫苏子、白芥子、莱菔子、全瓜蒌、苍术、厚朴、薤白等。此类药物有明显的镇咳、化痰、平喘作用，可改善肺通气功能与低氧血症，降低肺动脉高压等，有效延缓肺心病的发生、发展，改善患者的生存质量。

3.3 温肺化饮法 慢性阻塞性肺疾病急性加重期也可出现素有饮邪内伏，一遇外感风寒，伏饮因新寒触发，则引动伏痰，表现为外寒内饮，治疗以温肺化饮为主，常以小青龙汤加减。药用麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏、甘草等化痰利气，五味子、白芍，使散中有收。饮邪重者可酌加甘遂、大戟。

3.4 温阳利水法 此法适用于阳虚水泛证。阳气不足，不能制水，水饮内停，升降被阻，常选用苓桂术甘汤或真武汤合五苓散加味，可加入附子、肉桂、人参、黄芪、红景天、五加皮、葶苈子等药。附子、人参有增加心肌收缩力的作用，五加皮及葶苈子有强心苷成份，且副作用小。红景天对心肌缺氧耐力有提高作用，具有抉正固本、理气养血、健脑益智的作用。尤其对于肺肾气虚时可适量应用。泽泻、茯苓、车前子、猪苓等具有明显的利尿作用，且持续时间长，很少引起电解质紊乱。

3.5 活血化瘀法 此法可贯穿于肺胀的各种证型，因为慢性阻塞性肺疾病病程较长，反复发作，“久病必瘀”。所以无论在急性发作期或慢性迁延期或缓解期，均存在程度不同的瘀血见证，现代实验结果显示，慢性阻塞性肺疾病患者多有血液黏稠度增高，血液流动性降低等特点，故肺胀无论治标治本，应酌用活血化瘀之法，本法对改善症状体征，促进炎症吸收，抑制血小板的黏附聚集和释放功能，改善微循环障碍及血液流变学有效。故活血化瘀应为治疗本病的一个主要治则。尤其适用于出现咳引胸痛、喘逆气憋、口唇爪甲青紫、面色灰滞、舌紫、舌下静脉曲张、脉涩之患者，对于心力衰竭患者亦可应用。常选用四物汤、血府逐瘀汤及旋覆花、丹参、白芥子、地龙、桃仁、红花等。

3.6 补肺益肾法 慢性阻塞性肺疾病患者要注意缓解期的调治，提高免疫，增强体质，预防复发，根据五行生克理论。本法适用于肺病及肾，母病及子的情况。以防疾病发展到耗伤先天之本的地步。常选用平喘固本汤合人参蛤蚧散加减。能明显改善患者咳嗽、咯痰、喘息、自汗、易感冒、气短及哮鸣音等症状与体征。

3.7 补脾益肺法 即培土生金法，晚期慢性阻塞性肺疾病患者由于经年反复咳嗽，肺气虚损，子盗母气而致脾胃虚损。通过健脾以补益肺气，恢复肺脏的各项生理功能，使已虚胀的肺气得以充盛收敛。对于形体较胖，且每于晨间及食后咳甚痰多，进食甘甜油腻之品而症状加重，食欲不振，大便溏薄者，多采用健脾之法治疗，方选四君子汤为主，以培土健中而以堵生痰之源。

3.8 益气养阴法 笔者认为，慢性阻塞性肺疾病多为中老年人发病，且病程较长，常表现为气阴两虚，兼有血瘀的证候。因此，应以益气养阴为主，兼顾活血。如果一味强调活血化瘀，而忽视本虚的事实，则本末倒置，影响疗效，益气养阴旨在治本。临床研究表明益气养阴法有显著改善肺通气功能的作用［3］。

在治疗本病时还应考虑发作期和缓解期治疗方法的区别，慢性阻塞性肺疾病是临床常见的危急重症之一，发作时病情急，变化快，严重时可危及生命，慢性阻塞性肺疾病急性发作期的治疗仍以西医为主，首先是要缓解病情，而缓解期则应根据证候特点进行辨证施治。

［1］苏惠萍，武维屏，冯淬灵，等.益气活血化痰法对慢性阻塞性肺疾病患者血清中TGFq31及IL-8表达的影响［J］.北京中医药大学学报，2005，28（1）：48-51.

［2］姜春华.中医治则研究［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，1985：20.

［3］周庆伟.参麦注射液治疗慢性阻塞性肺病91例［J］.湖南中医杂志，1997，13（5）：26.

R563.9

B

1004-745X（2011）08-1358-02

2011-02-25）