陈莹雪

(长春市绿园区中医院 长春 130062)

1 临床资料

患者,女,61岁。右肩关节疼痛,活动受限2个月余入院。该患者于2002年3月初,右肩关节突然疼痛,白天疼痛难忍,夜间不能入睡,曾到某诊所就诊,确诊为“肩周炎”,予以封闭治疗,但症状无缓解,且突发加重,于5月14日来本院就诊,以“右肱骨上端肿物性质待查”收入院。既往患类风湿性关节炎2年余,平素全身各关节均有疼痛,未系统诊治。否认有高血压,心脏病及各种传染病史。查体:T36.8℃,P88/min,R18/min,BP180/90mmHg,一般状态尚可,发育良,营养中等,查体合作,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心界略大,轻度靴型心,A2亢进。腹部未见明显异常,拒按,肩关节活动受限,外展15°,内收20°,前屈15°,后伸15°,内旋10°,外展10°。实验室检查:WBC8.6×109/L,RBC4.15×1012/L,HGB137g/L,PCT281×109/L,W-CCR0.198;W-SCR0.728,ESR25mm/h,ASO＜200IV;RF(+);尿Rt:BCD(+),VRO(±),镜下WBC1-2,RBC2-3.X线右肩关节正位片:右肱骨头外缘处有一1.5cm×0.8cm圆形阴影,其中有部分钙化影,基底部肱骨头皮质部分侵蚀,密度降低;胸透右肺上野散在小斑片状阴影,左心室明显增大,肺动脉段突出,考虑:陈旧性肺结核。

2 鉴别诊断

2.1 类风湿性关节炎

发病年龄小,男性多,多发生于全身多处小关节。常对称性,无结核中毒症状,无骨质的溶骨性破坏,也见不到死骨,晚期者多后遗手足关节畸形。

2.2 化脓性骨髓炎

起病急,常有急性感染史。病变发展迅速,常以日、周计算。病变易向骨干远处发展,骨破坏较广泛。骨膜反应明显,有新生骨及硬化。X线片常显示大块或致密影。周围骨质除急性期有疏松外,一般无骨质疏松。

2.3 化脓性关节炎

病变过程进行迅速,骨疏松出现快,病情以日、周计算。关节附近软组织红肿,很少或无肌肉萎缩。早期软骨发生破坏,极易形成关节间隙狭窄或消失。骨质负重中心发生破坏。关节强直较多见,多易形成骨性强直,窦道形成较少。

2.4 强制性脊髓炎

青少年多见,早期表现为疼痛,伴有晨僵现象,四肢关节可正常,X线片早期可见骶骼关节模糊不清,后期可见到脊柱的“竹节样”改变。无骨质破坏,最终可导致脊柱强直。本病人HLA-B27抗体多阳性。

2.5 神经性关节病

即Charcot关节病。常见于肩、肘、髋、膝等大关节,部分患者继发于脊髓空洞症或脑脊膜膨出,关节可明显肿胀,关节内可有血性液体。X线片可见骨质大量吸收或关节面破坏严重,支离破碎,伴有不规则反应性致密骨,骨增生,大量骨块进入关节内,关节可呈半脱位畸形,关节活动范围较正常明显加大,但关节不痛。少部分病人可同时伴皮肤感觉障碍。

2.6 骨肿瘤

主要应与脊椎肿瘤相鉴别。脊椎肿瘤可为原发或继发,继发者不少病例找不到原发灶。一般肿瘤的病程较短,疼痛重,可出现明显消耗性改变。X线检查见椎体、椎弓根同时受累,CT片见骨破坏多为溶骨性,无死骨,可出现椎旁影,但多为实质性肿块。原发性脊椎肿瘤多局限于椎体,很少多个椎体同时发病。病理检查科提供确实证据。

2.7 嗜伊红肉芽肿

多见于儿童或青年,男性较多。常侵犯颅骨、肋骨、椎体、椎板或长骨干。手、足骨则不受累。X线片以溶骨性破坏为主,溶骨区周围有致密骨反应,边界清楚,在骨干有丰富的骨膜性新骨。病理为确诊依据。

2.8 色素绒毛结节性滑膜炎

病程较长,多见于膝、髋和踝关节,受累关节明显肿胀,有积液关节的活动稍受限,全身无症状,血沉不快。X线摄片早期仅见软组织肿胀,晚期可见边缘骨性破坏。关节穿刺液为咖啡色。

3 治疗经过

患者入院后于2002年5月16日在局麻加强化下行有肱骨上端肿物探查术,术中见右肱骨大结节处骨膜破裂,周围有少量干酪样物质及脓肿,周围软组织增生,用刮勺刮除后,用骨刀切除大结节,局部用雷米封液浸泡后逐层缝合,术中诊断:右肱骨大结节结核。术后病理报告:伴有钙化的干酪样坏死物。术后抗结核治疗,肌注链霉素0.75g,1次/d,口服雷米封0.3g,1次/d,利福平4.0g,1次/d,术后第2天在指导下开始肩关节功能训练,术后12d刀口拆线,术后1个月复查,右肩部已无疼痛,肩关节已基本正常,血沉正常。

4 讨论

(1)老年患者,肩关节疼痛,活动受限,极易误诊为肩周炎,但该患者局部疼痛剧烈,白天疼痛难忍,夜间不能睡眠,功能障碍明显,如不做肩部X线片检查,很难发现其骨骼病理改变。因此,我们认为凡老年人肩部疼痛者,不能轻易诊为肩周炎,应常规做X线片检查,以防误诊误治。

(2)患者右肩部X线片显示右肱骨头外缘处有1.5cm×0.8cm圆形阴影,其中部分钙化影,肱骨头皮质变薄,骨质少量被侵蚀。仔细审片时,发现并不像“骨软骨瘤”,单纯的骨软骨瘤多见年青病人,虽然也可生长在肱骨上端,但形状上大都尖端突起,基底部又都较宽,而本例患者为老年女性,X线片示肿物为圆形,其中有钙化,基底部小,又被侵蚀,所以不能视为骨软骨瘤。

(3)本例患者为老年女性,患有多种疾病,虽然否认有结核病和接触史,但胸部X线片示右肺有散在小片状阴影,血沉也较快,说明曾被感染过结核,如不做较全面检查,很容易忽略这一重要线索。

(4)骨结核是继发性慢性感染性疾病,多继发于肺结核,其次是消化道结核和淋巴结核或邻近的结核病灶直接侵袭骨和关节,多发生在青少年和儿童。发病部位多是脊柱,其次是膝、髋、肘、肩、腕关节。附件骨很少发生结核,本例病灶发生在肱骨大结节处的老年女性患者,实属少见。故此,本例予以报告,希望对医务工作者能引起重视,详细了解病史,仔细查体,特别是对老年人肩周炎的诊断,要做常规X线片检查,以免误诊误治。