李守伟，柳国斌

糖尿病足（diabetic foot,DF）是糖尿病(diabetes mellitus,DM)的一种严重并发症，约15%～25%的DM患者可并发足部溃疡[1]，并且下肢截肢率比非DM患者高l0～15倍[2]。临床主要以肢体麻木、疼痛，骨结构破坏，关节畸形,以及溃疡和坏疽为特征。目前认为，其病因为感染、血管病变和神经病变，但具体病因尚未明确。DF[3]按形态分为高危足和溃疡足；按病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。那么免疫与这些不同表现形式的DF，发病机制和治疗是否有相关性呢？很多文献[4-6]提及DF患者的免疫功能发生改变，但是针对具体的各种免疫效应机制和治疗方法的研究，尚存在争议。

1 免疫反应在DF形成中的作用

Zykova等[7]报道，Ⅱ型糖尿病患者有体液及细胞免疫缺陷。宁雪梅等[8]认为，DM患者的免疫功能与其血糖水平密切相关。DF作为DM常见又严重的并发症之一，是否也与免疫反应相关呢?以下主要从自身免疫抗体、免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群、细胞因子、补体系统及自然杀伤细胞等方面来探讨。

1.1 自身免疫抗体 邱明才[9]认为，我国的DM大多属于自身免疫性疾病。对于Ⅰ型糖尿病，可以从患者血清中检出多种自身抗体,如谷氨酸脱羧酶抗体(glutamic acid decarboxylase antibody，GADA)、胰岛细胞抗体(islet cell antibodies,ICA)、胰岛素抗体(Insulin antibodies，IAA)、酪氨酸磷酸酶样蛋白质抗体(tyrosine phosphatase-like protein antibody ，IA2A)。对很多患者来说,自身抗体出现的时间依次为IAA、GADA、IA2A和ICA[10]。徐曼音[11]指出，自身免疫抗体与神经生长因子（nerve growth factor，NGF）可能发生交叉反应，引起DM患者神经病变或组织损伤；还指出T1DM慢性神经并发症与不同的抗原抗体复合物有关，如抗磷脂抗体可以通过靶向作用直接损伤组织。HOELDTKE等[12]发现，具有高GDA的患者，其正中、尺、腓神经的运动神经传导速度均减慢。

1.2 免疫球蛋白 常用来检测DF的免疫指标是IgM、IgG和IgA，尚缺对IgD和IgE的报道。徐冬岩[4]发现，单纯DM组(SDM组)和DM足部感染组(DF组)血清lgG较健康老年人(NC组)明显下降，且以SDM组下降更为显著，IgA和IgM水平在三组间无明显差异。林敏等[13]进一步研究得出，血清lgG下降中以IgG1下降为主，IgG2水平也显著下降，并且IgA水平显著高于单纯DM组和对照组。

1.3 T淋巴细胞亚群 临床上常用CD3、CD4、CD8、CD4/CD8等指标，评价DF患者的免疫功能。CD3诱导T细胞活化，CD4和CD8识别相应的抗原肽，共同完成激活过程。另外，CD4+、CD25+调节性T细胞群[14]，可以通过细胞接触机制或抑制性细胞因子依赖机制主动抑制自身免疫性T细胞的活化,防止自身免疫病的发生。宁雪梅等[8]发现，血糖控制未达标者与健康人相比，其CD4、CD8计数明显下降。徐冬岩等[4]发现，SDM组和DF组的CD4/CD8水平较NC组明显下降，且以DF组下降更为显著，同时DF组HbAlc明显高于SDM组。王云飞等[15]研究显示，DM足坏疽患者CD3与CD8均明显低于NC组，CD4/CD8却明显高于NC组。萧正华等[5]观察到，治疗前，DF组和SDM组CD4/CD8显著低于NC组，并且DF组显著低于SDM组，对DF患者经降糖、抗感染等治疗后，CD4/CD8逐渐上升，至观察终点时，CD4/CD8显著增高。同时该研究显示，DM足溃疡感染的患者，CD4/CD8较SDM组及DM高危足患者进一步下降。

1.4 细胞因子 细胞因子可以产生多种生物学效应，依据生物学作用可分为白细胞介素（interleukin,IL）、干扰素（interferon,IFN）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）、集落刺激因子（colony stimulating factor,CSF）、转化生长因子（transforming growth factor,TGF）及生长因子（growth factor,GF）等。A.Jeandrot等[16]研究与DF最相关的炎症指标,是超敏C反应蛋白(CRP)和血清降钙素，而增加的CRP和降钙素是TNF-α、IL-6和IL-1介导的免疫反应的标志。Christian Weigelt等[6]研究显示，（1）溃疡足患者的细胞因子与高危足相比显著上调；（2）溃疡足患者有较高的CRP和IL-6，并且与足溃疡的严重度正相关；（3）CRP和IL-6水平与IL-8无关；（4）溃疡足患者中MIP-1α、MIF、IP-10升高，IL-8、MCP-1不变。萧正华等[5]得出,IL-2受体与DF病情严重程度呈显著正相关。刘红斌等[17]推测,TNF-α与RI可能共同参与了DF的形成与发展，因为研究发现,DF患者血胰岛素(FINS)浓度、TNF-α及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)均高于T2DM患者，并且血清TNF-α与FINS、HOMA-IR正相关。

1.5 补体系统及自然杀伤细胞 补体系统是体内的一个固有免疫防御系统，在抗感染和炎症反应中起重要作用。Van GaalLF等[18]认为，固有免疫是2型糖尿病发展和微血管并发症的重要因素。马西文等[19]发现，DM合并微血管病变的患者中，补体成分C3、C4水平增高。补体水平的增高可引起补体异常活化，导致具有细胞毒和促炎作用的膜攻击复合物MAC（C5b-9）沉积，引起细胞溶解、凋亡和死亡。NKCA是介导天然免疫的主要效应细胞，尤其在病毒或细菌感染的早期起到防御的作用。萧正华等[5]发现，溃疡足感染患者的NKCA水平较单纯DM和高危足患者显著下降，经抗感染、降糖等治疗后NKCA逐渐上升。

2 治疗策略

目前认为，CD34是血管新生的内皮祖细胞局部表达的重要标志，它可以修复缺血引起的组织损伤。席永昌等[20]采用自体干细胞治疗DF后取创伤组织检测，发现有CD34表达者与DF治愈呈正相关。顾萍等[21]源于DF患者中GF明显减少,使用外源性GF可促进内源性GF释放，直接启动修复过程的原理治疗DF。Margolis[22]双盲试验显示，接受血小板源性GF治疗的患者溃疡愈合率比对照组高1.32倍，截肢危险率是对照组的0.65倍。Afshari[23]对30个DF病人进行EGF安慰剂单盲试验，4周后治疗组的溃疡愈合率达到71.2%,而安慰剂组为48.9%。Kawamura等[24]对5例DM合并下肢缺血性溃疡急需截肢的患者给予皮下注射G-CSF，结果发现，患肢体温恢复正常，症状明显改善。但是，T.Kastenbauer等[25]对37位DM足溃疡感染患者随机分为G-CSF组（20人）和安慰剂组（17人），重新评估G-CSF在DM足溃疡感染中的作用，结果显示两组差异不明显。

3 存在问题与展望

DF是一种涉及多种致病因素和作用机制的复杂病症，它的病因病机尚未完全清楚。目前认为，其发病机制为大血管粥样硬化、微血管基底膜增厚导致管腔狭窄、趾端缺血缺氧以及周围神经受损导致皮肤干裂、感觉障碍、关节畸形等引起肢体缺血性坏死或局部感染引起坏疽。近年来对DF免疫反应的研究进展很快，DF大多为慢性难愈性溃疡。研究表明，免疫系统参与慢性溃疡发展的某些阶段，干扰组织的平衡和伤口的愈合，导致慢性溃疡的发生。从近十年的国内外研究来看，（1）免疫反应与血管病变、神经病变、感染相互影响；（2）DF患者免疫球蛋白失衡；（3）T淋巴细胞亚群指标的变化与DF紧密相关；（4）DF患者可以选择性的调动免疫功能。目前学者们对DF免疫机制的研究日渐深入，但是临床上仍缺乏大样本的随机对照研究、系统性评价和荟萃分析。因此，如何将最佳的临床证据、成熟的临床经验和患者的具体情况结合起来，发挥免疫相关指标在DF的早期诊断和治疗中的作用，仍需我们进一步的研究和探索。

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