王 猛，蒋进广，陈 娟

2007年6月—2009年10月，我科采用低位切开高位挂线(以下简称低切高挂)的方法治疗高位复杂性肛瘘24例，疗效满意，现报告如下。

1 一般资料

24例均明确诊断为高位复杂性肛瘘，男17例，女7例；年龄19～68岁，平均45岁。病程6个月～19年，平均4年。4例在外院多次手术。

2 治疗方法

术前查清主、支管的走向、深度，了解直肠环上有无内口、分支和脓腔。清洁灌肠。骶麻或腰麻，侧卧位。常规消毒铺巾；结合指检、圆头探针检查等，确定主瘘管的走向、内口的位置、主管与支管的关系及瘘管与肛门括约肌的关系。用探针从外口探入，沿瘘管直接向肛内探查，当通过内口时，右手有扑空感，旋即用左手食指伸入肛内，将探针引出肛门。提起探针，将橡皮筋上的丝线系于探针球头部，结牢。左手食指将系线一端送至内口处，右手将探针另一端向外牵引，橡皮筋即贯通管道。用手术刀将瘘管内外口间皮肤及皮下组织切开，切断部分内括约肌、外括约肌皮下部和部分浅部，切除外口瘢痕及部分管壁组织，修剪两侧皮缘呈“V”形，以利引流。用血管钳夹住适度收紧的橡皮筋，7号丝线钳下双重结扎。以双氧水、甲硝唑更替冲洗，检查创面无出血，凡士林纱布填塞。如有支管，一并处理。

术后常规应用抗生素、止血、止痛，每日便后以中药（苍术30 g，黄柏15 g，赤芍15 g，大黄10 g，野菊花15 g，川草乌各10 g等）熏洗坐浴，创口换药。

3 结果

3.1 疗效评定 参照《中医肛肠科病症诊断疗效标准》，显效：创面愈合，流脓、肿痛消失，仅肛周潮湿、瘙痒。有效：创面未愈，流脓、肿痛、瘙痒改善。无效：症状及体征均无变化。

3.2 24例中21例一次治愈，2例接受了2次手术，1例转外院手术。愈合时间33～52 d，平均45 d。随访1年，失访2例，1例复发，2例有轻度感觉性肛门失禁，有少许分泌物外溢，未影响肛门的正常功能。

4 讨论

肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国约占肛肠病的1.67%～3.6%，国外约占8%～25%[1]。复杂性肛瘘由于病变位置高，管道多弯曲复杂，常有支管、深部死腔，治疗上存在难度大、复发率高、并发症后遗症多等问题，而被国内外专家称为难治性肛瘘。迄今为止，手术仍为治愈肛瘘的最有效方法，手术治疗原则是将瘘管全部切开,必须时将瘘管周围组织同时切除[2]。高位肛瘘，特别是高位复杂性肛瘘，如何做到既能清除病灶，又不损伤肛门括约肌，不影响肛门的形态及功能，是临床中较棘手的问题。

挂线疗法是祖国医学治疗肛瘘的传统方法之一，目的是通过挂线的机械勒割缓慢剖开瘘管及括约肌，边愈合边勒割，这样不致造成肛门失禁。因此，手术时拉紧橡皮筋的松紧度以10～14 d左右自然脱落为宜，尽量避免二次紧线，增加患者痛苦。若橡皮筋内的组织较多，可在术后10 d左右紧线一次。另外，挂线时橡皮筋切割方向要与括约肌方向垂直，减轻局部组织的损伤。

肛门腺感染是肛瘘形成的主要原因，正确寻找和处理内口，彻底清除感染肛窦、肛门腺及其导管，是手术成败及防止复发的关键[3]。因此，必须正确寻找内口，一般在直肠指诊时内口处有轻度压痛和硬结。探针检查只是在治疗中应用，一般不作为诊断用，以防止探针穿破瘘管壁，造成高位假内口。探针穿出内口时，如不出血，证明内口是准确的。

对于支管的处理，笔者认为，完全打开引流即可，而无需完全剥除管壁组织，可以减少损伤，更好地保护肛门功能。术后换药的关键是使伤口引流通畅，保证伤口由基底部向上生长，避免假性愈合。中药坐浴熏洗，使药力和热力直接作用于患处，能解除局部微循环障碍，有效改善术后肛缘水肿、疼痛等。

[1]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:729.

[2]喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1997:214.

[3]张东铭,王玉成.盆底与肛门病学 [M].贵州科技出版社,2000:447-459.