李慧竹 (浙江丽水市人民医院 323000)

肺炎支原体(MP)是目前小儿肺炎最常见的病原体之一。笔者回顾性分析了82例有肺外表现的小儿肺炎支原体肺炎的病例资料，以期发现其特征。这些患儿均系2009年1月至2010年7月本院儿科收治。

1 临床资料

1.1 一般资料 82例中男43例，女39例；年龄3个月至11岁，平均6岁。就诊时间：1d内12例(14.6%)，1～3d 46例(56.1%)，＞3d 24例(29.3%)，最长5d。

1.2 肺外表现

1.2.1 心血管系统损害 25例，占30.5%。表现为哭吵不安、呕吐、心悸、胸闷不适、心音低钝、心律不齐等。心电图表现：ST-T改变、完全性房室分离、阵发性房性心动过速、加速伴交界性逸搏心律、完全性右束支传导阻滞。心肌酶增高，心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTn-Ⅰ)升高。1例重症心肌炎表现为重度心律失常合并心包积液、肝损害。

1.2.2 消化系统损害 36例，占43.9%。有28例(77.8%，28/36)出现肝损害，主要为血清转氨酶升高，部分伴有不同程度的肝大。23例(63.9%)伴有胃肠道症状，大多为非特异性表现，如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等，常发生于疾病早期。

1.2.3 神经系统损害 12例，占14.6%。主要表现为头痛、呕吐、惊厥、精神萎靡。诊断为肺炎支原体脑炎、脑膜脑炎9例；表现为单侧肢体偏瘫，诊为颈C5～7、T1脊髓神经炎1例；小鱼际滑膜炎1例；指趾发作性剧痛1例。巴氏征和脑膜刺激征阳性各2例。脑脊液检查9例，压力增高3例，细胞数(18～64)×106/L，分类以淋巴细胞为主；生化检查蛋白稍升高，糖、氯化物均正常。脑电图均有不同程度异常改变。血清MP-IgM均阳性，脑脊液中MP-IgM阳性8例。

1.2.4 泌尿系统损害 51例，占62.2%。以肾小管损伤为主，表现为尿液肾功能改变。尿液肾功能改变会发生在病程的第1～2周，其中尿转铁蛋白增高48例(94.1%，48/51)，尿酰胺葡萄糖苷酶增高36例(70.6%，36/51)，尿视黄醇结合蛋白增高16例(31.4%，16/51)，尿β2微球蛋白增高8例(15.7%，8/51)。

1.2.5 其他系统损伤 白细胞、粒细胞不同程度下降6例(7.3%)，经治疗后，均在1～2周内恢复。胸腔积液3例；传染性单核细胞增多症1例，同时合并有肝损害、脾脏增大；结膜炎、中耳炎各1例。皮肤受累9例，如皮疹或过敏性紫癜。

2 讨论

肺炎支原体肺炎大部分起病缓慢，病理改变主要为间质性肺炎和急性毛细支气管炎。以痉挛性咳嗽为主要表现，肺部体征少，感染中毒症状轻，缺氧和呼吸困难不明显。但近年来越来越多的肺炎支原体肺炎呈重症经过，且临床表现多种多样，常以肺外表现为首发症状。本组资料所显示的多器官系统损害发生率高于国内外报道，可能与本组重症MP感染者较多有关。

MP感染导致多器官系统损害，其发生机制目前尚无统一认识。多数学者[1]认为，与MP直接侵入、免疫介导和产生毒素有关。由于MP抗原与人体心、肺、脑、肾及平滑肌组织存在相同抗原，当MP感染机体后可产生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物，引起肺外其他靶器官病变，出现相应症状和体征。本组MP感染多器官系统损伤，包括心血管、神经、消化、泌尿、平滑肌等。MP感染心血管系统损害过去少有报道，尤其是重症的以心血管系统为首发症状的病例。随着对本病认识的深入，心血管系统损害的报道也逐渐增多。国内报道MP感染心肌损害表现高达17.8%[2]。

本组有1例女性患儿，以发热、呕吐3天，突发面色苍白、胸闷不适半小时入院。入院前查谷氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTn-I、肌红蛋白均增高。入院后急诊查心电图示完全性房室分离、阵发性房性心动过速、加速伴交界性逸搏心律、完全性右束支传导阻滞；心脏B超发现有少量心包积液，B超示肝大，胆囊壁增厚；床边胸片示右肺大片渗出性病变。诊断为重症肺炎、急性重症心肌炎、肝损害。病原学考虑为肺炎支原体感染。当日查咽拭子MP-DNA，结果阳性。从本病例可以看出，临床症状不能以细菌或病毒感染解释者，尤其是合并有肝损害时，即使没有咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状时，亦应想到MP感染的可能。拍胸部X线片，可及时发现肺内感染灶，同时做病原学相关检查及血清冷凝集反应，以便明确诊断。

结合本组资料，笔者认为，当以肺外表现、多脏器损伤表现入院的患儿，临床症状不能用其他原因解释时，应查咽拭子MP-DNA、血清MP-IgM。血清MP-IgM需要重复检查，因MP-IgM是MP感染的特异性抗体，一般在感染后1周左右开始出现，3～4周达高峰；而以肺外表现为首发症状的病人，大多会在早期出现，此时血清MP-IgM可能还会是阴性，病程第1～2周时查血清MP-IgM可提高阳性率。本组重症心肌炎表现为重度心律失常合并心包积液、肝损害的患儿，入院当时咽拭子查MP-DNA阳性，但查血清MP-IgM阴性，入院第6天复查血清MP-IgM时才转为阳性，故早期咽拭子MP-DNA检查可以减少MP感染的漏诊率。

由于MP感染可致多脏器损伤，使病情复杂化，故医生在临床工作中，对不典型病例，尤其是呼吸道症状轻微，或者多器官受损，或者以肺外表现为首发症状时，以细菌或病毒感染不能解释，应及时想到MP感染的可能，及时做好MP相关项目的检查，以便及早诊断，及时治疗。

[1]史瑞明，雷春莲.支原体感染免疫研究进展[J].国外医学·妇幼保健分册，2002，13(2):94-96.

[2]孙丽丽.肺炎支原体肺炎合并心肌损害78例分析[J].临床儿科杂志，2003，21(11):712.