264003 济南军区烟台疗养院 刘宁

264001 烟台福田健康管理中心 林莆红

随着我国经济快速发展、人们的生活水平及健康理念的提高，健康体检已被大家广泛接受。心电图检查是早期发现心血管危险因子不可缺少的常规检查方法。随着数码心电图自动分析仪的普及应用，提高了心电图诊断的效率，但由于普通医生和护士过分地依赖心电图自动测量或简单的心电图操作记录，难以准确地对心电图伪差进行识别及正确的诊断。为此，应该对医生提出更高的专业知识水平要求，才能避免临床误诊和漏诊。作者于2010-09—12在健康管理中心应用数码心电图机对2 210例健康查体人员的心电图进行了阅读研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择健康保健查体人员2 210例，其中男1 167例，女1 043例；年龄19～81岁，平均年龄40.49岁。受检人员均为政府机关或企业的职员工、离退休员工。

1.2 采集方法 采用数码心电图自动分析仪记录，嘱受检者平卧、安静、全身放松，准确放置各导联电极，密切观察心电图视频，基线稳及有无干扰，实时自动心律二道(平均+心律，即记录每个导联一个平均心电图波形+固定Ⅱ导波形)并采用Cabrera排序法(额面导联从左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ)，胸前导联从右到左(V1、V2、V3、V4、V5、V6)描记心电图，对发现异常心电图根据检查结果加做附加导联。专业心电图医生逐日进行自动分析和人工分析并统计处理。

1.3 诊断标准 采用同步标准12导心电图分析的方法，软件ECG-7000系列心电图分析程序，并应用中国心电学会，中国心律学会推荐的《心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009》[1]1为人工分析标准 (以下简称国标)，通过专业心电图医生综合性的确定，为临床提供有价值的心电图信息。

2 结果

健康保健查体2 210例中，数码心电图仪阅读分析发现，首发假阳性率是室内延迟及右室传导延迟占44.44%(16/36)，其次是ST段偏移占16.77%(56/334)，再次分别是正常心电图占15.38%(196/1 274)、心电轴偏移误差占15.71%(22/140)、P-R间期延长或缩短占7.69%(4/52)、T波形态异常占7.45%(14/188)、异常心电图占5.75%(36/626)、异位心律占0.99%(22/2 210)、窦性心律占0.99%(22/2 210)。

3 讨论

3.1 数码心电图自动分析应用 数码心电图自动分析测量部分主要完成心电信号预处理，P、QRS、T波分界点检测识别，参数计算及特征提取；在此基础上代表心率的提取，从而进行特征点的二次测量与计算，同时把识别的各波特征点，测量、计算各种心电参数，提取各种专有特征，并把这些参数和特征传递给心电图自动诊断，主要完成明尼苏达码分类、节律分类、波形形态分类及疾病的鉴别诊断。其任务是利用心电图自动测量部分传递参数和特征，按照特定的条件和标准，利用先进的手段进行逻辑分类判断并对心电图自动作出解释，为社区医疗、家庭医生阅读分析及其诊断提供了方便，同时也提高了心电图诊断效率。但自动心电图在诊断方面有一定的局限性，本资料显示有假阳性诊断信息给医生造成误判或漏诊。

3.1.1 心电图波段时间测量识别 文献报道数码12导同步心电图仪安装有心电图自动分析软件，可将心电图QRS波群时限的测量参数以毫秒(ms)为单位，精确到千分之一秒(如QRS时限111 ms)，比人工测量法至少要精确10倍[1]14。但临床上记录不到高质量的心电图，就会出现假阳性，本资料显示室内延迟及右室内传导延迟的假阳性占44.40%，P-R间期延长或缩短占7.69%，P-R时间及室内时间测量误差，主要是电脑不易甄别各种伪差，再则P波低平就影响P-R时间测值，提示专业心电图技师严格按照心电图操作程序来记录到合格标准的图形，即可避免或减少QRS波时间测定误差，以免造成误诊对患者带来经济及精神上的负担。

3.1.2 心电图各段的偏移识别 本资料显示ST段偏移占16.77%，除人为操作基线不稳定伪差外，主要是软件对ST段偏移标准不一，传统心电图诊断标准与国标是有差别的，说明要应用推荐的国标，就可以避免假阳性率增高，可以提高正确诊断率。

3.1.3 心电图各波形态识别 T波形态异常占7.45%，因该数码自动分析软件不能识别Tv5、v6＜Tv1、v2，TⅢ＜TI，需人工加以辨别；P波识别极为困难，有16%的P波增宽或增高的不能提供信息，主要是计算机可能没有识别P波时间＞110 ms的数码自动分析软件，无法认知，无法测量P波时间，还有PTF-V1也需人工识别，当P波电压低于0.05 mV常被误判为房性心律或交接性心律，建议分析程序增设该软件。

3.1.4 心电图结论的判定 本资料正常心电图与异常心电图假阳性率分别为15.38%、5.75%。主要原因是心电图仪程序标准和人工心电图诊断标准不一，软件一般是外国人的心电图标准值，同国人的标准值是有差别的；其次是伪差引起，需要医生积极采用中国心电学会与中国心律学会推荐心电图标准化的建议。

3.2 数码心电图自动分析体会

3.2.1 心电图技师应具备娴熟的操作技能 记录心电图时应有良好环境，皮肤准备，正确的电极放置，患者体位及准备，如保持呼吸平稳或暂时屏住呼吸等，就可以减少因肌肉震颤、交流电、基线上下移动而引起的PR间期测量、室内时间测量的误差干扰。胸前电极的位置精确置放，V5、V6在左腋中线V4水平处比放在第5肋间更可取，V5电极放在V4和V6电极中间比放在腋前线处可重复性更好，目前女性胸前电极应放在乳房之下更合适[1]8。

3.2.2 18导联心电图的普及应用[1]50[2]631所谓18导联衍生是指在12导联的基础上，附加右胸导联(V3R、V4R、V5R)和后胸导联 (V7、V8、V9)。常规12导联心电图存在观察 “盲区”，它不能观察判断左室后壁及右室ST-T改变情况以及是否出现心肌梗死，而18导联由于增加了V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R6个导联，也就是说18导联心电图可同步显示含右室、左室正后壁在内的几乎所有部位的电信号，给观察带来极大方便。对于心肌缺血、坏死程度及侧支建立情况可进行有效的推测；对于变异性心绞痛、冠状动脉痉挛可进行动态观察，同时对于室性早搏、室上性早搏伴差异性等定位诊断均有较大参考价值。

3.2.3 标准导联交替排列的选择应用[1]48[2]543建议使用Cabrera提出的肢体导联排列顺序，简称为F导联[3]，倡议采用更先进的方法、更科学的技术重新排列额面的6个导联，就像心前导联有V1～V6的顺序一样，同时还提出了用镜像aVR(-aVR或maVR)代表了Ⅰ、Ⅱ导联之间的电信号这个顺序。从右到左是Ⅲ、aVF、Ⅱ、-aVR、Ⅰ、aVL，从左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ。有助于心肌梗死的定位，也有助于计算额面电轴，这种方法被称为全面展示法。

3.2.4 心电图诊断术语规范化[1]63积极采纳国标推荐的最新诊断术语，其优点是全球范围内提高心电图解读的一致性，可以更好地改进病人的治疗和心电图教学及国际学术交流。如“左心房异常或P波增宽改变”、“右心房异常或P波增高改变”、“PR间期过短”、“PR间期延长或房室传导延迟”、“过早复极”、“胸前导联R波异常增高”、“心室预激”来代替原有的“左心房肥厚”、“右心房肥厚”、“短PR间期”、“Ⅰ度房室传导阻滞”、“早期复极综合征”、“左室高电压”、“预激综合征”。

3.2.5 心电图诊断标准化[2]543随着信息网络化、技术现代化的发展，心电远程监测、传送成为心电监测学发展的重要方向，网络会诊已成为现实，国际统一的心电图记录诊断为临床应用急需。为此，美国心脏协会临床心脏病分会心电图及心律失常委员会，美国心脏病学会基金会、心律分会共同制定并经国际自动化心电图协会认可推荐“AHA/ACC/HRS 2009心电图标准化与解析建议”，中国心电图的应用应迅速与国际心电图标准化接轨，我国心电图学术水平参差不齐，尤其广大基层医生亟需提高，只有采用统一的国际标准，我们才能更精确地诊断，力求达到高精水平，才能被国际同行认可。随着国际性的交流和合作越来越普遍，只有迅速与国际诊断标准接轨，我们丰富的心电图学才能立足于世界之林，才能更好地进行国际交流。心电图学术水平尽管仍有很多问题需要更多的循证医学证据方能得以解决，对于心电图的规范与标准化必将起到纲举目张的作用，当然这些标准主要来自西方人群，是否真正适合国人还有待于我国大样本人群的研究证实。

3.2.6 触屏心电图测量的实现[4]触屏心电图仪是一种新型的心电图测量仪器，测量方法新颖，是心电图诊断分析技术的一个飞跃，人工检测加电脑诊断分析的方法更精确、更高效。当前利用测试软件将标准心电图数据直接绘图显示在屏幕上，或把经扫描纸质心电图得到的心电图像加载显示在屏幕上，然后用鼠标点击或触屏选取电子心电图上各波的顶点、起始点、终止点以及J点和横向纵向换算系统定标点，测试软件根据点击或触屏信息对心电图波形深度、高度、时间、P-R间期、S-T段、Q-T段、P-P或R-R时间以及心电轴等计算出各波的参数测量准确，心率、心律和心电轴偏转诊断无误。用鼠标点击或触屏选取电子心电图上各波的顶点、起始点、终止点以及J点和横向纵向换算系统定标点，测试软件根据点击或触屏信息计算出各波的参数并作出初步诊断。该方法简单易学、实施便捷、高效准确快速，可明显提高专业医生的测量分析效率，并满足一般医生甚至普通老百姓的应用要求[3]。

3.2.7 现代化数字化心电图[5]随着现代化高科技的进步和计算机的飞跃发展，临床应用的心电图已发展成为心电信号采集数字化处理，测量存储并自动打印出报告的精密仪器。数字心电图机是对模拟心电图机的继承和发展。它不仅继承了模拟心电图机的信号放大和采集系统，而且应用现代计算机技术实现了数字滤波和模数信号转换，有效地控制了工频干扰和基线漂移，使数字心电图更加“逼真”，尤其是应用了数字热线阵描记系统，有效地消除了阻尼引起的波形失真，消除了模拟心电图机应用热笔描记心电图时振幅一偏转角误差，消除了热笔描记心电图时波形粗细浓淡不均匀的现象。数字热线阵描记系统的应用，解决了模拟心电图机描记低频响波形失真的难题，极大地保持了心电波形描记的正确性和完整性。因此，与传统的模拟心电图机相比，数字心电图机描记心电图的QRS波、P波和T波有不同程度的改变，ST段的形态更加真实。数字化心电图将成为心电图健康管理的首选。

综上所述，证实数码自动心电图在健康查体中做到心电图操作规范化与心电图诊断标准化，就能增强对心电图诊断的阅读能力，能为临床提供大量有价值的心电信息，将成为临床医、教、研及保健服务的重要工具。

[1]中国心电学会，中国心律学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M].北京：中国环境科学出版社，2009.

[2]方丕华，张澍.中国心电图经典与进展[M].北京：人民军医出版社，2010.

[3]陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2010：546.

[4]曾垂省，牟雅华，辛颖，等.一种新的心电图测量方法与实现[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(17)：3120-3122.

[5]张兆国.数字心电图机对QRS波、P波及ST段描记的影响[J].临床心电学杂志，2007，16(2)：88.