266071 济南军区青岛第一疗养院 吴晓华

我国目前已经进入老龄化社会，老年人随着年龄增长以及身体机能的衰退，药物的使用不可避免，但药物具有治疗效果和毒副作用的双重性。有资料统计，老年人药物不良反应(ADR)相当常见，其发生率是青年人的2～7倍[1]。因此，掌握用药原则和药物在老年人体内变化的规律，对减少不良反应和药源性疾病的发生是十分必要的。

1 老年人药物吸收、分布、代谢及其作用的特点

1.1 老年人的药物吸收 ①老年人胃壁细胞功能降低，胃酸分泌约比年轻人减少25%～35%[2]。由于胃酸分泌减少，可使弱酸性药物如苯巴比妥离子化程度增大，排泄加快，导致其血药浓度降低。②老年人消化液随增龄而减少，可使某些药物如氨苄西林、地高辛的生物利用度降低。③老年人胃蠕动减弱，排空减慢，使药物进入小肠延迟，药物在小肠中吸收减慢。④供应胃肠道血液的动脉硬化，使胃肠道供血量减少，65岁以上的老人胃肠道血流量约减少40%，影响药物的吸收[3]。由于以上的生理变化因素致使老年人对口服药物的吸收量减少，疗效降低。

1.2 老年人的药物分布 老年人随着年龄的增长，体内的水分和肌肉组织逐渐减少，脂肪的比例相对增加，这就会引起药物分布的变化。如水溶性的水杨酸盐类的分布容积减少，一些亲脂性的药物如巴比妥类镇静催眠药、地西泮及维生素A、D、K等容易在脂肪组织内蓄积，长期服用就可能产生毒性反应。另外药物进入血循环后，均有不同程度的与血浆蛋白可逆性的结合，由于老年人血浆白蛋白随增龄而降低，一般75岁以上老年人血浆蛋白要比青年人下降1/4左右[4]，游离药物浓度增高，毒性增大，如华法令等。

1.3 老年人的药物代谢 许多药物在肝脏经微粒体CYP450酶代谢。老年人的CYP450酶活性降低，导致药物的t1/2延长。这可能是老年人易发生药物蓄积中毒的原因之一[5]。另外，老年人的功能性肝细胞减少，对药物的代谢也有一定影响。因此使氨基比林、保泰松、苯妥英钠、巴比妥、四环素等药物在血液及组织中的浓度上升，在体内滞留的时间延长20%～50%，有的药物如地西泮等在体内滞留的时间老年人比年轻人可延长4～5倍[6]。因此会出现更多的副作用，故需适当调整剂量。

1.4 老年人药物排泄 多数药物以原型及代谢物的形式由肾脏排出体外。老年人肾血流量减少，65岁老年人仅为年轻人的40%～50%，肾小球滤过率在50～90岁间可下降50%[7]。也就是说，高龄老年人肾脏排泄药物的能力仅为青年人的1/3，使药物在体内滞留时间延长，血浆药物浓度升高，容易出现药物的蓄积中毒。因此，老年人用药的剂量要比青年人小的多。尤其是老年人在应用对肾脏有一定毒性的药物时，更要慎用。

2 药效学特点

老年人药效学改变的特点是对大多数药物的敏感性增加，对少数药物的敏感性降低，药物耐受性降低，药物不良反应发生率增加。老年人对中枢抑制药敏感性增强，如使用常规剂量的吗啡可产生呼吸抑制的超敏反应[8]。应用安定、利眠宁、硝基安定等易引起明显困倦、共济失调、尿失禁等不良反应。对肝素及口服抗凝剂华法令等，敏感性增强，易发生出血并发症，甚至脑出血。另外中西药合用不当也会使药效降低，导致不良后果，对患者造成危害。如青霉素与黄连、黄芩注射液配伍后可产生沉淀反应降低药效；红霉素类与穿心莲的中药制剂合用，则能抑制穿心莲促进白细胞吞噬功能的作用，从而降低穿心莲的药物疗效[9]。食物与药物的相互作用不当也可改变药效动力学。如牛奶与四环素同服，牛奶中的钙与四环素形成不溶解的复合物；酒精可明显加强阿司匹林的不良反应等。

3 老年人合理用药的原则

3.1 避免盲目用药 老年人常迷信药物作用，认为“药物万能”，有些老年人在遇到许多与疾病无关问题而导致情绪紧张或心情愁闷时就想用药治疗，如刚退休的老年人由于不适应生活环境的骤然变化，会出现头痛、失眠、焦虑、轻度高血压、浮肿、厌食、乏力、烦躁等多种症状的“退休综合征”。上述症状中焦虑可能是主要矛盾，针对这一主要矛盾，予以心理疏导劝慰，将退休后的生活重新科学安排，使其身心愉快而又充实，再加用少量镇静剂或安慰剂就可以取得很好效果。另外老年人希望药物能使青春常驻、延年益寿，从而滥用补药、新药或进口药。例如长期大量服用营养补益药，会诱发体内多处骨质增生。作为治疗的辅助措施，适当用一些补剂也是可以的，但必须按医嘱服用。

3.2 饮食调节原则 多数老年人体内蛋白质比例降低，加之疾病、消瘦、贫血等原因均影响药物的疗效，应当重视食物的营养选择与搭配。控制饮酒以避免老年人维生素B族的摄入减少；老年性糖尿病患者要注意调节饮食，以保证降血糖药物的疗效。

3.3 用药要掌握适应证，减少不良反应 老年人用药要有明确的适应证，要求用药的受益/风险＞1，只有治疗好处＞风险的情况下才可用药，有适应证而用药的受益/风险＜1者不用药，同时选择疗效确切而毒副作用小的药物[10]。例如对于老年人的心律失常，如果既无器质性心脏病又无血流动力学障碍，长期使用抗心律失常药物可增加死亡率，所以应尽量不用或者少用抗心律失常药。对有些病症可以不用药物治疗的就不要急于用药，如失眠、多梦的病人，可通过节制晚间紧张的脑力劳动和烟、茶等收到良效。

3.4 用药少而精的原则 老年人用药一定要掌握少而精的原则，对于那些可用可不用和疗效不肯定的药物一律不用。用药多是引起药物不良反应的主要因素。据报道，用5种以下药物不良反应发生率为6%～8%，5种以上发生率为30%～40%，10种以上发生率为50%～70%[11]，尽可能将用药控制在5种以下。选主要药物治疗，凡疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药物应考虑终止，病情不稳定可适当放宽，病情稳定后要遵守5种药物原则；注意选用具有兼顾治疗作用的药物，例如高血压合并心绞痛者，可选用β受体阻滞剂及钙拮抗剂；高血压合并前列腺肥大者，可用α受体阻滞剂。减少和控制服用补药。老年人并非所有自觉症状、慢性病都需药物治疗。如轻度消化不良、睡眠欠佳等，只要注意饮食卫生，避免情绪波动均可不用药。治疗过程中若病情好转、治愈或达到疗程时应及时减量或停药。

3.5 掌握好最佳的用药剂型剂量 体弱多病、一次性用药较多且吞咽困难的老年患者，不宜用片剂、胶囊，可选用液体剂型。老年人胃肠道功能不稳定，不宜服用缓慢释放的药物制剂，否则会因胃肠蠕动快而释放不充分；反之，则是释放和吸收量增加而产生毒性。老年人对药物反应和用药剂量个体差异很大，医生切不可凭以往经验用药。同一个患者在不同年龄时，用药剂量可相差数倍。对年龄较大、体质量较轻、一般情况较差的老年患者，先从成人剂量的1/10或1/5开始，然后密切观察病情进行调整，必要时按成人剂量的1/4，1/3，1/2，2/3，3/4等逐渐加量[12]。老年人除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用成年人剂量外，其他所有药物都应低于成年人剂量。值得注意的是，并非始终如一的小剂量，可以是开始时的小剂量，也可以是维持治疗的小剂量，这主要与药物类型有关。对于需要使用首次负荷量的药物(利多卡因、乙胺碘呋酮等)，为确保迅速起效，老年人首次可用成年人剂量的下限。

3.6 掌握好用药最佳时间 药物均有各自的最佳吸收和作用时间，若能按此规律给药可以达到事半功倍的疗效。如04：00对洋地黄敏感度约＞平时40倍，胰岛素也是在04：00最敏感，此时用药不仅药量小，而且疗效高、不良反应少[13]。皮质激素在06：00至08：00给药，不仅可以提高疗效而且还可以减少激素的副作用。安眠药、缓泻药应在睡前服，利尿药应在清晨或白天服以免在患者睡眠时因药物作用而影响睡眠和休息。降糖药其中优降糖、糖适平在饭前0.5 h用药，二甲双胍应在饭后服用，拜糖平与食物同服。

3.7 加强健康教育，提高老年人用药依从性 调查显示，出院6周后有48%的老年患者服药量比医嘱规定的用药数量无故减少了一半，另有26%的患者比医嘱规定的药物用量又无故增加了一倍[14]。高血压患者约有60%～85%的人不按医嘱服用降压药，其中约有50%以上的患者根本就不用药物治疗[15]。严格按照医嘱用药而又将血压控制在正常或理想水平者只占高血压患者总数的5%～20%[16]，这也是致使我国心脑血管病的发病率和死亡率居高不下的原因之一。因此，加强健康教育，提高中老年人自我保健水平和用药的依从性，是提高中老年人合理用药及疗效、保证健康的一个重要措施。

3.8 从患者根本利益出发，遵循个体化原则 在为患者选择治疗措施时，应该是疗效最高，副作用最小，价格最低并且要顾及远期预后和提高生活质量，从患者最高利益(重视远期预后、提高生活质量、康复最好、副作用最小、价格最低)出发，尊重患者的自身价值和愿望(知情权、选择权、决断权和隐私权)，行使医务工作者的科学引导责任，与患者及其家属密切协商，制定出一个最佳的个体化治疗方案，并根据病情需要及时调整用药时间、药物种类、剂量等。

综上所述，老年人随着年龄的增长，胃肠功能以及肾脏、肝脏等各部位机体功能有所减弱，使老年人对常用药剂量和药物相互作用更为敏感，因此合理用药对提高老年人的生活质量可取得满意的效果。联合用药时，应注意配伍变化。对于老年人用药，要掌握每个患者的状态，个体化用药，从实际出发，制定最合理的给药方案，保证用药的安全、有效，确保广大老年人的身心健康。

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