杨志远，黄 伟，余 东，陈 超

（乐山市人民医院CT、MRI室，四川 乐山 614000）

髂腰肌滑囊扩张是一种少见的髋关节病变，临床表现为髋部疼痛、跛行、腹股沟区压痛，部分患者可扪及囊性包块或伴有下肢水肿。扩张的髂腰肌囊多继发于滑膜炎症和髋关节病变（如股骨头缺血坏死、化脓性关节炎、关节结核、退行性骨关节病等）。近年来随着CT和MRI扫描仪在基层医院的普及，髂腰肌滑囊扩张在临床诊疗中愈发受到重视，笔者结合文献回顾性分析17例典型髂腰肌滑囊扩张的临床特点和影像学表现，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2002年5月～2010年5月我院经穿刺抽吸或手术病理证实17例髂腰肌滑囊扩张患者男11例，女6例，中位年龄37岁，病史3月～5年，平均16个月。15例行MRI普通扫描，4例在平扫的基础上行Gd-DTPA增强，2例做了CT扫描，1例先行CT扫描后再做MRI扫描。17例髂腰肌滑囊扩张患者中单侧发病16例，双侧1例，伴有髋关节病变12例，其中股骨头缺血坏死8例，因外伤后检查发现病变2例，先天性髋臼发育不良1例，滑膜骨软骨瘤病1例。临床表现为不同程度的髋部疼痛、活动受限、跛行及下肢放射性痛。7例出现腹股沟区肿胀，5例腹股沟区可扪及囊性包块，3例伴有患侧下肢水肿，1例病程较长患者出现了患侧臀肌及大腿肌肉的轻度萎缩。临床检查：患侧髋关节功能障碍，腹股沟区轻度压痛，7例可见腹股沟区肿胀，5例扪及囊性包块“4”字实验阳性5例，1例臀肌及大腿肌肉轻度萎缩。病变处皮肤无发红，触之皮温不高。

1.2 检查方法

MRI扫描设备为Marconi，0.23T，常导扫描仪，体线圈；T1WI（TR：400，TE：10）；T2WI（TR：4000，TE：95）； 脂肪抑制STIR （TR：4086，TE：95）；FLAIR （TR：4163，TE：95） 层 距 ：5mm，层厚：5mm，4例行Gd-DTPA增强，造影剂用量0.2ml/kg，CT为Philips Mx8000D螺旋扫描仪，患者仰卧位，范围包括髋关节及扩张的髂腰肌囊，层厚、层距均为5mm，连续扫描，摄软组织窗（45～50HU，250～320HU）。

2 结果

2.1 病变部位、形态、大小、范围、密度及信号

17例髂腰肌滑囊扩张患者单侧发病16例（94%），双侧1例（6%），主要出现于髋臼层面，位于髋关节囊的前缘，髂外动脉或股动静脉外后方，髂腰肌后缘或内侧，在髋臼中心及以上层面为圆形、卵圆形，髋臼中心以下层面呈倒水滴样（图2b，4），中间可有肌束或纤维分隔。可沿髂骨基底内侧与髂腰肌的间隙向内（上）延伸突入髂腰肌内，也可顺着髂腰肌与耻骨肌间隙向外（下）蔓延至小转子平面（图2a）。本组病例中上下范围最大径线约（冠状位测量）3.3～6.7cm，最大横截面积（冠状位测量）为2.7cm×2.3cm～6.7cm×2.0cm。CT扫描示圆形、卵圆形及倒水滴样低密度影（图4），CT值为9～25HU，囊壁显示不清2例；MRI扫描显示边缘清晰锐利囊性信号影，T1WI为低信号，T2WI为高信号，STIR压脂为高信号，FLAIR为低信号（图 1a，1b，2a，2b）15 例。 可以见到扩张的髂腰肌囊与髋关节囊侧开口5例（图2b），4例行Gd-DTPA增强，3例囊壁出现细线样轻度强化，1伴发化脓性感染，滑囊壁明显增厚。MRI轴位扫描病变形态与CT类似，冠状扫描可见“腊肠”样外观（图 2a）。

2.2 髂腰肌滑囊扩张毗邻关系及相邻髋关节改变

扩张髂腰肌囊将髂外或股动静脉向前和（或）向内推移（图2b）11例，9例髂腰肌后（内）侧有与该囊相对应的弧形压迹（图4），沿髂骨基底内侧与髂腰肌的间隙向内（上）延伸突入髂腰肌内5例，顺着髂腰肌与耻骨肌间隙向外（下）蔓延至小转子平面3例。本组病例中单纯滑囊扩张5例（29%），合并股骨头缺血坏死8例（图4）（47%），因外伤后检查发现病变2例（12%），先天性髋臼发育不良1例（6%），滑膜骨软骨瘤病（图3）（6%）1例。1例股骨头缺血坏死同时伴有髋关节囊的钙化（图4）（6%），出现患侧髋关节积液15例（88%）。 7例伴髋关节疾病患者进行了手术治疗，术中发现扩张的髂腰肌囊与髋关节囊相交通，开口大小0.8～1.3cm，与影像测量相近似。5例有厚薄不一肌束覆盖，2例有纤维性分隔。囊内容物为6例淡黄色液体，囊壁较薄，1例为脓性分泌物，囊壁较厚。

3 讨论

3.1 髂腰肌囊的解剖

髂腰肌由髂肌和腰大肌组成。腰大肌起自T12～L5椎体外侧缘，向下并轻度向外走行。髂肌起自髂嵴下方的髂窝内表面，向前方轻度倾斜走行至髋关节，二者会合后组成髂腰肌共同止于小转子。髂腰肌囊是髋关节周围最大、最恒定并且很重要的滑囊，位于髋关节前面和髂腰肌之间，此囊长可达3～7cm，宽可达2～4cm，高达15%人群的髂腰肌囊与髋关节相交通[1]。

图1a 滑膜炎关节腔积液患者右侧髂腰肌滑囊扩张，T2WI高信号，信号均匀，边界清楚锐利。图1b 病灶FLAIR上为低信号。图2a 右侧髂腰肌滑囊扩张STIR为高信号，信号均匀，边界清楚，同时可见关节腔积液。图2b 示髋臼下方病变呈“倒水滴”样并与关节腔相通，股动静脉向前方推移。图3 滑膜骨软骨瘤病伴有髂腰肌滑囊扩张，CT可以清晰显示关节囊内钙化游离体。图4 左侧股骨头缺血坏死，股骨头变形，髂腰肌滑囊扩张呈类圆形，关节腔内及关节囊后缘有粗线样钙化。Figure 1a.Synovial membrane inflammatory with right iliopsoas bursa expansion,it showed high and even signal on T2WI.Figure 1b.Low signal on FLAIR.Figure 2a.High and even signal on STIR with joint effusion.Figure 2b.Iliopsoas bursa expansion was connected with joint space.Femoral artery and femoral vein moved forward.Figure 3.Synovial osteochondromatosis with iliopsoas bursa expansion.Figure 4.Ischemic necrosis of femoral head with iliopsoas bursa expansion.

3.2 病因和发病机制

滑囊滑膜炎和髋关节病变是髂腰肌囊扩张的原因[2-5]。正常情况下，髂腰肌滑囊内仅有少量滑液，难以为影像学检查所显示。当遭遇创伤、感染等因素致髂腰肌囊滑膜充血、水肿、分泌或渗出增多，过度的分泌或关节囊内滑膜骨软骨瘤病[6-7]使囊腔充盈扩大，压力增高，髂腰肌囊和髋关节连接部位发生移位，受到来自髂腰肌（腱）的异常机械磨损[8]。髂腰肌囊和髋关节之间的纤维间隔在关节腔内高压和髂腰肌（腱）异常磨损的双重作用下发生破裂，关节囊内的液体流入并充盈髂腰肌囊而使其扩张。少数的髂腰肌囊与髋关节囊之间无纤维分隔存在，当髋关节内滑液或渗出增多时，可直接通过二者间的通道至滑囊内使其扩张[2，4，7]。 Meaney 等[5]报道 14 例髂腰肌滑囊扩张病人均伴有髋关节病变。本组17例中，出现髋关节病变只有12例（71%），与文献有出入，笔者推测可能与患者就诊时间（就诊时髋关节病变已缓解）及检查方式有关，值得进一步探讨。

3.3 CT和MRI表现

CT示扩张髂腰肌囊为大小不等的圆形、卵圆形、倒水滴状或伴有分隔的多个囊腔状低密度影，大者横断面积可达12cm×7cm，囊壁薄而显示不清，等或略高于肌肉密度，部分在髋臼中心层面下方可见其在关节囊的开口[7-9]。扩张的髂腰肌囊起于关节囊，可向上或向下延伸达髂腰肌起止部[10]，该囊位于髂外或股动静脉的外后方，上部层面主要偏于血管外侧，下部层面主要在血管后方，在髋臼上方，扩大的髂腰肌囊紧贴髂骨基底部内面，在髋臼平面，该囊外侧为髂腰肌（腱），后邻髋关节囊，表面多有厚薄不一的肌束包绕，肌束逐渐变薄或消失。因髂腰肌囊的扩张，其外（前）侧的髂腰肌可见深浅不一的与该囊相对应的弧形压迹，但部分仍有脂肪间隔存在。在髋臼下方，扩大的髂腰肌囊位于耻骨肌的外前方，髂腰肌（腱）内侧，形似圆形或倒水滴状由内上向外下移行，尖端达股骨转子间内侧，但不超过小转子层面，表面也多无明显肌束覆盖，髂腰肌和耻骨肌可受压变形。MRI轴位扫描病变形态与CT类似，呈长T1、长T2水样信号影，STIR压脂为高信号，FLAIR为低信号，与膀胱信号相仿，边缘清晰锐利。冠状扫描可见“梭形”或“腊肠”样外观。CT和MRI增强扫描囊壁呈轻到中度细线样强化，合并感染时囊壁增厚，强化明显。

3.4 髂腰肌滑囊扩张具有诊断特征的临床及影像学表现

①髋部疼痛、跛行、腹股沟区压痛，部分可扪及囊性包块或伴发患侧下肢水肿。②圆形、卵圆形及倒水滴状低密度影或长T1、长T2水样信号影，部分髋臼层面下方可见到与髋关节囊开口。③STIR呈高信号，FLAIR为低信号，囊内容物无强化。④髂腰肌囊位置恒定，见于髋关节前面和髂腰肌之间，髂外或股动静脉的外后方。⑤病变起于关节囊，向上可突入髂腰肌内，向下延伸达髂腰肌止部，但不超过小转子层面。

3.5 髂腰肌滑囊扩张MRI和CT诊断价值

MRI具有良好的软组织分辨率，可以进行多方位、多参数成像，能更好地显示扩张髂腰肌囊的部位、范围、形态、大小和毗邻关系，对关节腔的少量积液也极为敏感，有时还可发现股骨头及髋臼病变早期骨髓异常。但在对关节囊壁钙化及关节腔内钙化游离体的显示则不如CT（图3，4），尤其是MSCT广泛应用临床后，也能做到各向同性，不但能准确显示骨皮质、骨小梁及软组织的钙化或骨化，还可显示非承重区骨性关节面和关节间隙异常。所以对于髂腰肌滑囊扩张及其伴发髋关节病变的判别，MRI和CT应密切结合。

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