陈丽霞，李慧敏，李 鹏，陈顺平，张 华，戴珂珂

（温州医学院附属第一医院超声科，浙江 温州 325000）

子宫内膜间质肉瘤（ESS）是妇科少见的恶性肿瘤，有局部浸润及转移的特点。因超声声像图具有多样性特点，故超声误诊率高，给患者带来不良预后。本文对14例手术病理证实的ESS的超声特点进行回顾性分析，旨在总结其声像图特征，尽可能为临床诊断提供可靠的依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2003年4月～2010年3月在我院住院并经病理确诊为ESS患者14例，其中10例为低度恶性，4例为高度恶性；5例浸润浅肌层，2例浸润深肌层，1例浸润浆膜面，1例宫旁组织浸润，肌层未见浸润5例。其中合并子宫肌瘤3例，合并腺肌症2例，临床表现为不规则阴道出血11例，无症状体检发现盆腔包块3例。年龄41～78岁，平均（52.4±13.1）岁，其中6例为育龄妇女，8例为绝经后。

1.2 仪器与方法

美国ATL HDI 5000彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声探头，频率为4～8MHz，腹部探头，频率为2～5MHz，对患者经阴道超声或经腹部检查，重点观察肿瘤的发生部位、数目、形态、边界、内部回声、血流分布，以及测量频谱多普勒参数。

2 结果

本组中6例（6/14）误诊为子宫良性病变，分别误诊为子宫肌瘤（肌壁间或黏膜下）、子宫腺肌症合并腺肌瘤或肌瘤，8例提示子宫恶性病变，其中4例均诊断为内膜癌。

2.1 二维超声表现

Ⅰ宫腔型（图1），共8例。病灶最大径4.1～9.5cm。7例位于宫体腔内，1例位于宫颈管内；5例表现边界清晰，内部回声均匀或不均匀，其中3例部分呈液性暗区，暗区内见絮状回声；3例表现边界不清，内部回声均匀或不均匀，1例表现纵切面边界清晰，横切面与宫壁分界模糊，内部回声不均匀。

Ⅱ宫壁型（图2），共3例。1例表现为绝经后子宫明显增大，宫壁增厚，回声偏粗、偏强，分布不均匀，内见低回声结节。1例表现为宫壁内边界清晰的低回声结节，可见小液性暗区，实质部分回声均匀。另1例表现为宫壁多发性结节，边界清晰，内部回声不均匀，其中一个结节边界清，内部回声均匀。

Ⅲ宫腔及宫壁型（图3），共3例。超声表现宫壁与宫腔相互融合的团块样回声，宫壁局部回声分布明显不均匀，宫腔内团块呈均匀极低回声或不均匀回声。

2.2 彩色多普勒及频谱多普勒特点

图1 宫腔型二维声像图。图2 宫壁型彩色多普勒血流显像图。图3 宫腔及宫壁型二维声像图。Figure 1.Central cavity mass.Figure 2.Myometrial abnormal echogenicity.Figure 3.Central cavity and myometrial mass.

本组病例阻力指数（RI）为 0.37～0.52（0.46±0.05）。本组中11例病灶血流分布半定量分析均表现为Ⅱ～Ⅲ级，其中2例宫壁病灶周边见环绕血流信号，多条短分支向肿块内延伸，其余病灶内见多条条索状血流信号。3例宫腔占位性病变因坏死囊性变，血流分布半定量分析表现为Ⅰ或0级。

2.3 实验室检查

其中6例进行CA125及CA199、癌胚抗原检查：CA199及癌胚抗原均正常，仅1例CA125略高于正常上限。

3 讨论

ESS是起源于子宫内膜间质细胞的肉瘤，50%多为围绝经期，常见症状为不规则阴道流血、月经过多或绝经后阴道流血、下腹痛，偶尔触及包块[1]。这些表现与一般妇科疾病相似，容易误诊。

分析本组病例声像图，得出以下几个特点：①病灶位置各异，早期位于宫壁肌层或宫腔，晚期宫腔及宫壁均可累及。病灶位置随病情发展可以发生改变，对该组中2例病例随访发现其中1例患者宫壁肿块完全突入宫腔，宫壁肿块消失，1例宫壁肿块逐渐向宫腔内发展，融合成团；②病灶回声各异，表现为边界清晰或边界不清晰的孤立低回声团块，内部回声均匀，或因出血、坏死或囊性变，表现为内部混杂回声，或表现为宫壁弥漫性回声改变类似腺肌症；③宫腔内占位性病灶往往巨大，病灶可以缓慢增大或进行性增大，考虑与恶性程度有关，1例低度恶性病灶随访2年增长缓慢，另1例病灶为高度恶性病灶半年内进行性增大；④彩色多普勒显像对团块内血流分布按Alder分级法以Ⅱ～Ⅲ级为主，表现为富血供，有学者认为病灶血流呈典型的树枝状分布，血流异常丰富[2]，但本组中2例Ⅱ型患者表现为病灶周边环绕血流，与肌瘤相似。 本组病灶 RI 0.37～0.52（0.46±0.05），与水旭娟等[3]报道的ESS 患者 RI为（0.40±0.04）基本相近。

该病声像图表现多样性，Kim等[4]对10例ESS患者进行分析同样认为声像图是非特异性的、可变化的，为超声诊断及鉴别诊断带来了极大困难。故本文根据超声所见病变发展不同时期的病灶位置及声像图特点，将其声像图分为3种类型：Ⅰ宫腔型、Ⅱ宫壁型、Ⅲ宫腔及宫壁型。该分型与大体病理[5]是相符的：高度恶性ESS与低度恶性ESS在大体形态上相似，肿瘤形成息肉或结节自宫内膜向宫腔或突至宫颈内口处，与超声表现Ⅰ型相符；肌层内肿瘤呈结节状或弥漫性分布，与超声表现Ⅱ型相符；肿瘤可浸润周围肌层部分可浸润至浆膜下，与超声表现Ⅲ型相符。通过对不同类型的超声表现与相应的疾病进行鉴别诊断，可以找到一定的超声诊断线索。ESS超声表现为Ⅰ型患者，绝经前女性易误诊为子宫粘膜下肌瘤，本文3例误诊为黏膜下肌瘤，其中2例合并肌壁间肌瘤是误诊原因之一；另1例误诊原因为宫腔病灶呈息肉样向宫腔内突出，纵切面肿块与宫壁分界清晰，但是回顾声像图仔细观察可以看到横切面肿块与宫壁均分界模糊的；宫腔肿块浸润宫壁浅肌层时超声图像难以分辨。但粘膜下肌瘤球体感明显，回声低，分布不均匀，周边可探及环形血流，肿块不巨大（但肌瘤变性除外），黏膜下肌瘤患者肿块与宫壁分界清晰，随访肿块增大缓慢，肿块内部不易出现出血、坏死；绝经后女性ESS超声表现为Ⅰ型患者易误诊为内膜癌，因这类患者往往表现为绝经后阴道出血，临床症状与内膜癌相似。但内膜癌患者一般早期出现症状，易早发现，宫腔内肿块较小；ESS宫腔内肿块多较大，恶性度越高，出血坏死明显，通过诊断性刮宫或活检可以进行鉴别诊断。ESS超声表现为Ⅱ型易误诊为子宫腺肌症或腺肌瘤、子宫肌壁间肌瘤，尤其生育期女性。由于病理结构上缺乏肌瘤内部的漩涡状结构，该类病灶超声表现为均匀一致的低回声团块，不同于子宫肌瘤，后者超声表现为回声不均匀呈漩涡状，两者彩色多普勒均可探及团块周边的环绕血流信号，但ESS团块内部血流较丰富，并且ESS容易出血坏死[6]。误诊为“子宫腺肌症或腺肌瘤”的ESS患者表现为月经经期延长，经量增多，久治不愈，但CA125、CA199两项指标均为正常，据此可基本否定子宫内膜异位症的诊断[7-8]，若密切随访可发现肿块向宫腔内延伸，通过宫腔镜下活检可以确诊。此外，绝经后女性因“子宫肌瘤或腺肌症”而子宫异常增大，且不具有肌瘤的漩涡结构者，应考虑到ESS可能。3例Ⅲ型中2例诊断为内膜癌浸润宫壁，均为绝经后女性，宫腔病灶与宫壁分界不清，但内膜诊刮可排除内膜癌，应考虑到ESS的可能。

综上所述，以下几种情况要警惕ESS可能：宫壁肿块声像图上缺乏肌瘤的漩涡结构，彩色多普勒显示团块周边环绕血流且团块内部血流丰富特点；绝经后子宫异常增大伴宫壁弥漫性增厚类似腺肌症，血CA125、CA199正常，随访病灶逐渐向宫腔内发展；边界不清的宫腔巨大肿块，诊断性刮宫排除内膜癌的患者。

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