顾 慧

(江苏省肿瘤医院,江苏南京,210009)

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,医嘱单是医护人员对患者在住院期间实施诊断、治疗、观察、护理等全过程的客观记录,是医疗文件的客观组成部分,是处理医疗纠纷的法律凭证。而医嘱缺陷往往是构成差错及医疗事故的危险因素[1]。因此,医嘱单的质量至关重要。目前很多医院已采用了电子医嘱系统,其形式虽与既往手工医嘱单类似,但在实际工作中医嘱下达与护士执行过程中会产生一些与既往不同的新问题,既影响了医护之间的默契合作,更容易构成潜在的危险因素。为减少以至杜绝电子医嘱下达与执行过程中存在的不规范现象,本院抽查了部分出院电子医嘱病历共1 840份,现将抽查资料与方法及管理思考报告如下。

1 资料与方法

抽查本院2011年5月份部分科室归档前出院病历,通过医院医嘱信息系统对临时医嘱执行情况进行逐份检查,必要时与护理记录及病程记录进行核查,累计检查病历1 840份,其中包括化疗科1 073份、普外科 327份、胸外科 145份、妇瘤科221份及头颈科74份,医嘱47 840条。

根据临床实际工作情况总结归纳[2],设计医嘱记录统计分析表,内容包括:①医嘱签名、时间、执行等方面。②医嘱执行护士的年龄、学历、工作年限、职称、班次等。按照江苏省《护理文书书写规范及管理规定》和本院制定的《护理文书质量评价标准》进行质量评价,不符合规范标准要求的则判断为:缺陷医嘱。一处缺陷记录一次,由笔者检查每份病历时按医嘱记录统计表逐一填写。统计计算各缺陷项出现的百分率,采用Epicalc统计程序,Compare中的Two proportions法进行组间检验,Confidence Level为95%。

2 结果与分析

2.1 执行电子医嘱常见缺陷类型、数量及百分比

累计检查病历1 840份,医嘱47 840条,其中有缺陷医嘱2 392条。综合护士执行电子医嘱常见缺陷可分为7个类型、最常见的缺陷分别是已执行医嘱漏签名885条,占全部缺陷的37%、医嘱执行者与签名不一致443条,占全部缺陷的18.52%,用药执行时间与医嘱要求不符371条,占全部缺陷的15.51%。三种缺陷合计1 699条,占全部缺陷医嘱的71%,详见附表1。

表1 护士执行电子医嘱常见缺陷及百分比

2.2 医嘱缺陷与执行护士年龄、职称、班次等因素的分层分析(见表2)

结果显示,各组层间两两比较结果P值均小于0.01,说明各组间差异有非常显著意义。

护士执行医嘱存在的缺陷与年龄、工作年限、职称、学历成负相关,年龄越小、年资越短、职称学历越低者发生医嘱缺陷的次数越多,进一步分析各因素层次发现,学历和职称的统计结果一致,而且每一层存在最常见的医嘱缺陷都为第一项。年龄与工作年限结果基本一致。但每一层存在问题则不相同。年轻组最常见的医嘱缺陷是已执行医嘱漏签名,分析原因可能是病区护理人员结构中小于29岁的护士占多数,大部分常规及一般性医嘱主要由她们执行,考虑更多的是如何尽快完成治疗及护理任务,也非常重视医嘱执行过程中管理人员严格要求的“三查七对”,而缺乏医嘱执行后应及时签名的证据意识[3]。中间年龄组最常见是医嘱执行者与签名不一致,分析原因可能是本组护士大多为病区骨干,通常为带教或指导老师,在执行相关医嘱时,常常是指导学生或年轻护士执行,而执行签字却由老师完成,这样就造成了医嘱执行者与签名不一致。高年龄组最常见的是执行时间与医嘱时间的误差,分析原因可能是本组护士一般为责任组长或护士长助理,主要参与重患者抢救和护理,经常会执行医生的口头医嘱。如8:30已执行的口头医嘱,而医生开出的临时医嘱却是9:00,如随意签字不把关下医嘱时间,这样医嘱的执行时间则早于医嘱下达时间,造成明显误差。

班次统计结果显示每班最常见医嘱缺陷类别一致,都为已执行医嘱漏签名。但在不同班次发生的数量却各不相同,并有明显差异。白班医嘱缺陷占总缺陷的17.5%,中班医嘱缺陷占总缺陷的49.7%,晚班、夜班医嘱缺陷占总缺陷的32.8%。由此可见,中班缺陷发生率最高,晚夜班次之,白班相对最少。分析原因可能中午值班人少,但工作量还比较大,尤其是外科病区手术患者大部分回房时间都为中午,术后医嘱处理比较集中,在按时完成医嘱的同时及时登录系统完成签字有一定困难。

3 管理思考

3.1 加强法律及相关知识的培训,提高自我保护意识和证据意识

随着我国法律体制的健全,患者的法律意识不断增强,而医务人员的法律意识相对淡薄[4],在不同年龄及年限层中表现情况各不相同。特别是年轻护士,在工作量比较大的情况下,更多考虑的是如何完成各项医嘱的执行,但对执行后及时在系统中进行电子签名意识比较薄弱。中间年龄组护士对执行后及时签字有一定的认识,但对执行者与签字者必须一致的认识还有待提高。高龄组护士对执行签字及执行与签字一致性有较强的认识,但对医生下医嘱的时间准确性时有疏忽。综上所述,护理管理部门应加强相关人员的分层培训,在普及相关知识的同时,应就平时工作中存在的问题针对性给予指导和教育,使每个人明确认识医嘱的法律意义,自觉在医嘱下达和执行过程中规范自己的行为。通过加强职业道德教育和法律规章学习,不断完善管理机制,规范医嘱执行行为,可以提高护理质量和安全,杜绝和避免医疗事故和纠纷的发生。

表2 护士执行电子医嘱缺陷分层分析

3.2 加强医护沟通,做好医嘱源头管理

医院制定医嘱开立和执行的相关制度,明确规定医生开立医嘱尤其是口头医嘱的时间一定要真实规范;对拟停止的长期医嘱提醒医生在下午查房后及时停止,避免次日未及时停止而造成药物误领、误用或配制后浪费,从而发生医嘱和费用等不符现象;对已下医嘱患者不愿接受或客观原因不能完成,应及时提醒医生停止或取消,避免出现漏执行现象。

3.3 做好环节质量管理和终末质量管理

通过科内质控人员的每日检查、护士长的日常督查、护理部的定期抽查,对患者从入院开始治疗至出院全过程的医嘱单和执行记录单质量进行监控、对医嘱开立、执行过程中的每个细小环节随时进行督查,及时发现存在问题并落实整改,有的可通过网络系统做好过程管理;如医嘱执行签字时间设定在8 h内完成,超过规定时间需向护士长汇报,由护士长开放签字功能,并将医嘱缺陷记入个人每月考核。通过对归档前医嘱单和执行记录单检查,做好终末质量管理。

3.4 科学配备人力,严格落实各项规章制度和操作常规

统计显示医嘱缺陷发生率中班最高,几乎达总缺陷数的50%,根据原因分析认为,除加强知识培训提高认识外,更应根据工作量科学合理配备人力。如每天中午除常规安排值班护士外,还可增加备班人选,一旦工作量增加,备班人员自动跟上。另外做到新老搭配。针对医嘱执行过程中每个环节的漏洞和隐患,建立完整的微机医嘱执行和查对制度,如要求每人每班下班前自检有无未执行和未签字医嘱;医嘱查对也由过去一周总对改为每天核对;任何人进入医嘱系统必须以自己的工号和密码登录,培养护士“谁执行谁签名,谁签名谁负责”的实事求是的工作作风,真正做到各负其责,责任到人。

随着医院信息化管理的发展,临床护士医嘱处理已由过去手工改为微机,省略了原来繁杂的手抄医嘱程序,提高了执行医嘱的准确性及工作效率。但也提出了新的医嘱质量标准要求,在医嘱执行过程中也还会产生新的缺陷。所以护理人员在使用电子医嘱时需要有更强的法律意识和更高的职业素质,才能充分利用这一工具准确、高效的优势;护理管理者应根据新型医嘱处理模式,及时完善执行医嘱的各项制度,充分利用网络优势,抓好各项制度的落实和检查,以提高医嘱执行的完整率,全面提高护理质量。

[1] 金立秀.从医嘱管理谈护理安全[J].现代医药卫生,2006,01:121.

[2] 深惠芬.长期医嘱执行签字中存在的缺陷及其改进对策[J].实用护理杂志,2005,21(4):63.

[3] 周瑞红,刘寒秋.对护士医嘱执行记录知识、态度、行为的调查研究[J].实用预防医学,2006,13(3):625.

[4] 张优琴,辛亚娟,钱萍萍,等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查分析[J].中华护理杂志,2004,39(3):201.