刘卫周

(广东四会市人民医院`儿科,广东 四会 526200)

肾病综合征(nephrotic syndrome NS)是儿科常见疾病,由于采用激素治疗常导致患儿免疫力低下,极易并发感染,同时感染会加重肾脏损害,使病情恶化或者反复。本文回顾性分析我院普儿病区2005年1月至2010年1月肾病综合征患儿的院内感染情况及危险因素,从而为制定有效措施提供客观依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2005年1月至2010年1月儿科住院肾病综合征患儿123例,男73例,女50例,年龄6月～12岁,平均5±3岁。其中≥3岁78例(63.4%),＜3岁45例(36.6%)。原发性肾病综合征114例(92.6%),继发性肾病综合征9例(7.3%)。所有患者均采用激素中长期疗法,76例联合免疫抑制治疗。

1.2 诊断标准

肾病综合征的诊断标准按照中华医学会儿科学分会肾脏病协作组2000年珠海会议关于肾病综合征的诊断标准(即大量蛋白尿,尿蛋白+++～++++,每周3次;24小时尿蛋白定量≥50 mg/kg血浆白蛋白＜30 g/L;血浆胆固醇＞5.17 mmol/L;不同程度水肿[1]。医院感染的诊断标准均为入院48 h后发病,符合卫生部2001年颁发的院内感染诊断标准[2]。

1.3 研究方法

以我院2005年1月至2010年1月儿科住院123例肾病综合征患儿为调查对象,采用回顾性的调查方法,逐个查阅分析病历记录、医嘱、各项检查结果,对各个患儿的年龄、性别、住院天数、病程、血浆白蛋白、院感前抗生素使用情况进行χ2检验,以P＜0.05为有统计学差异。资料来源于本院病案室。

1.4 治疗方法

入院确诊肾病综合征后均用泼尼松每天2 mg/kg(总量不超过60 mg),分3次口服,如4 w內尿蛋白转阴,则转阴后至少巩固2 w,如4 w內尿蛋白未转阴,继服至转阴后2 w,一般8 w,最长不超过12 w,然后改隔日2 mg/kg/d清晨顿服4 w,再根据具体情况逐渐减量,或加免疫抑制剂。发生院内感染后考虑细菌感染的给予青霉素类或头孢类单一抗生素治疗,少数感染严重的联合给予2种抗生素治疗,考虑病毒感染的加用抗病毒药物,在用抗生素前作微生物培养送检,明确感染病原的调整治疗方案。

1.5 统计学处理

所有统计分析均在SPSS17.0分析软件包中完成。记数资料比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾病综合征患儿院内感染情况和院感部位

本组患者123例,其中26例有院内感染,占21.1%,而据院感科查到资料,同期其他患儿院内感染发生率为3.1%,两者比较差异显著(见表1)。均为单一部位感染,最常见是上呼吸道感染,发生率为38.5%(10/26),其次为消化道,发生率为19.2%(5/26),鹅口疮发生率为15.4%(4/26),下呼吸道发生率为11.5%(3/26),尿路感染发生率为7.7%(2/26),原发性腹膜炎发生率为3.8%(1/26),皮肤、软组织感染发生率为3.8%(1/26)。

表1 肾病综合征患儿与同期住院患儿的院感发生情况Tab.1 Comparison of hospitalized in fection between nephrotic sydrome ch ildren and other hospitalized children

2.2 肾病综合征患儿性别、分类、血浆白蛋白水平以及治疗方法对肾病综合征院内感染发生率的影响

本组患儿中,男73例,发生院感15例(20.5%),女50例,发生院感11例(22.0%),原发性肾病综合征114例,院内感染发生率为11.4%(13/114),继发性肾病综合征9例,其中过敏性紫癜6例(66.7%),药物引起2例(22.2%),系统性红斑狼疮1例(11.1%),院内感染发生率为11.1%(为系统性红斑狼疮患儿),血浆白蛋白≥20 g/L院感发生率为22.0%(18/82),血浆白蛋白＜20 g/L院感发生率为19.5%(8/41),泼尼松未加免疫抑制剂治疗院感发生率为20.7%(19/92),加免疫抑制剂治疗院感发生率为22.6%(7/31)。经χ2检验,各组别间院感率无统计学意义,P＞0.05(见表2)。

2.3 年龄、病程、住院时间、院感前抗生素对肾病综合征患儿院内感染发生率的影响

本组患儿中,≥3岁院感发生率为15.4%(12/78),＜3岁院感发生率为31.1%(14/45),年龄越小,发生率越高,病程≥3年院内感染发生率为37.5%(12/32),病程＜3年院内感染发生率为15.3%(14/91),住院时间≥15天,院感发生率为33.3%(13/39),住院时间＜15天,院感发生率为15.5%(13/84),院感前无抗生素,院感发生率为13.6%(8/59),院感前用一联及以上抗生素,院感发生率为28.1%(18/64),经χ2检验,各组别间院感率有统计学意义,P＜0.05(见表2)。

表2 肾病综合征患儿院内感染危险因素分析情况[例(%)]Tab.2 Analysis on risk factors for hosp italized infection of nephrotic sydrome child ren

3 讨论

肾病综合征患儿抵抗力低下,院内感染是住院期间常见的并发症之一,而感染会导致患儿病情恶化或反复,严重影响治疗效果,也是引起死亡的主要原因。本研究旨在探索其院内感染的危险因素,从而为制定有针对性的应对措施提供客观依据。

肾病综合征易并发感染,其感染机制包括肾病综合征活动期会产生免疫抑制因子,极大抑制了T、B淋巴细胞的生成,从而使患者免疫力下降[2]。此外,由于肾功能的损害,尿液中大量丢失IgG,并且由于患者全身营养状况下降,蛋白质营养不良,导致患儿免疫球蛋白G和A降低,同样降低患者免疫力;除了免疫球蛋白方面,补体成分也由于补体旁路途径受到影响,从而导致其成分下降,其下降与血浆蛋白的下降相一致[3]。长期肾功能损害导致低转铁蛋白及低锌血症,同样可以导致机体抵抗力下降。患者由于全身水肿,使其循环效率降低,为细菌滋生提供了良好的场所,也大大提高了院内感染的发生率[4]。

本研究发现,本组患者123例,其中26例有院内感染,占21.1%,而同期其他患儿院内感染发生率为3.1%,两组间χ2检验,统计学差异显著(P＜0.01)。对其各因素进行χ2检验发现,患儿的年龄、病程、住院时间及院内感染前抗生素使用情况是导致院内感染的高危因素,各组别间比较有统计学差异(P＜0.05),这充分说明院内感染与上述各高危因素有密切联系,因此应对患者采取针对性的措施,尽可能降低院内感染的发生率。

住院时间越长,与院内病菌接触的机率就越高,是院内感染发生率升高最直接的原因,因此应尽可能缩短患者住院时间,原有感染控制、症状消失后应及时出院,并对患者出院后活动、饮食及用药给予指导,定期门诊复查,鼓励患者战胜疾病的信心。

患儿的年龄和病程与院内感染发生率息息相关,归根到底是与患者自身免疫力有关。病程越长、患儿年龄越小,其自身免疫力越低,导致院内感染机率明显上升,因此对年龄小、病程长的患者应给予针对性的处理,应加强监测生命体征及相关实验指标的改变,动态了解病人的病情变化,尽可能给予患者安静舒适的环境,安排单独病房,避免患者与污染源的直接或间接接触,减少探访时间和次数,最大限度的保护病人免受感染,对伴有营养不良、免疫功能低下、严重感染、免疫抑制剂使用者,应加强支持治疗,必要时加用免疫球蛋白,提高自身免疫力。

由于尿中长期大量丢失蛋白及考虑生长发育的需要,应给予足够的蛋白。但研究发现,肾病状态尚未缓解时,摄入过高蛋白对提高血浆蛋白水平并无帮助,尿中排出更多蛋白,且有可能加速肾小球硬化,故通常每天供给1.2～1.8 g/kg即可,并应供给高生物价的优质蛋白如乳、蛋、鱼、瘦肉等[5],同时应指引患者避免高胆固醇、高脂肪饮食,从而为患者提供科学合理的能量摄取,最有效地补充蛋白质,以提高自身免疫力,降低院内感染的发生率。寻勱等[6]报道血清白蛋白水平越低,则院内感染发生率越高。与本组研究不同血浆白蛋白水平的患者其院感发生率比较无统计学意义(P＞0.05)不一致,可能是由于本组例数较少所致。

抗生素是治疗感染的有效药物,但是滥用抗生素易致二重感染和耐药菌产生,合理使用抗生素,保持激素治疗的足量、足疗程,才能提高治疗效果。肾病综合征患儿免疫力低下,易合并感染,加之广谱抗生素的应用,导致正常菌群失调,而医院获得性感染的致病菌多为一些耐药菌,从而增加治疗难度和易致严重感染。本组研究显示院感前使用抗生素的和院感前未使用抗生素的患儿院感发生率比较有统计学意义(P＜0.05),因此合理使用抗生素,及时正确采集标本送检细菌学培养,以明确诊断,针对性使用抗生素,将感染控制在早期,避免严重感染的发生。同时,严格要求患者按时按量、足疗程服用激素,并对其进行健康宣教,说明按量、足疗程服用激素的重要性,并告之说明随意减量或停药的危险性,从而提高患者服药依从性,增加配合度,提高治疗疗效,缩短住院时间,同样能降低院内感染的机率。

综上所述,为避免肾病综合征患儿院内感染,应增强患儿免疫力,并尽可能缩短住院时间,减少感染机率,同时应合理使用抗生素,提高治疗疗效,减少复发。

[1] 中华医学会儿科学分会肾脏学组.小儿肾小球疾病的临床分类,诊断及治疗[J].中华儿科杂志,2001,39(12)：746-749.

[2] 卫生部医政司医院内感染监控小组.医院内感染的诊断标准[J].中华医院管理杂志,1990,6(5)：306.

[3] 许能锋,吴斌,杨柳青,等.肾病综合征患儿医院呼吸道感染危险因素研究[J].中华儿科杂志,2004,39(6)：365.

[4] 党西强,易著文,王秀英.国产丙种球蛋白预防肾病综合征患儿医院感染的观察[J].湖南医科大学学报,2002,24(3)：290-292.

[5] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学(下册)[M].第7版.北京：人民卫生出版社,2002：1641-1647.

[6] 寻勱,李志辉,段翠蓉,等.肾病综合征婴幼儿发生院内感染的因素分析[J].实用儿科临床杂志,2010,25(5)：339-341.