黄 山

脑梗死是当前严重威胁人类生命与健康的常见病，多年来虽然人们经过不懈努力，在高血压、糖尿病、心脏病、高血脂及吸烟等常见卒中危险因素方面取得了显著成效，但脑梗死的发病率、致残率仍居高不下。特别是近年来脑梗死的发病有年轻化趋势，且有继续上升趋势。许多脑梗死患者并不存在传统的危险因素，因此探寻新的致病致残危险因素并加以干预，对预防和治疗脑梗死十分必要。近年有研究证明，高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血症是缺血性脑卒中一个新的独立危险因素，与脑梗死的发生、发展、复发及严重程度相关[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

脑梗死组：选择2010年4月至2010年6月在我科住院，经脑CT扫描诊断为脑梗死70例，其中男性48例，女性22例，年龄56～74岁，平均年龄(63.4±5.2)岁。

对照组：来自我院体检中心体检者，其中男性42例，女性28例。两组间的年龄、性别、体重指数、吸烟史及高血压史均无显著性差异。

1.2 诊断

患者全部符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，并经颅脑CT或磁共振证实，均为首次发病1周内患者;测定空腹血清同型半胱氨酸＞15.9µmol/L，为高Hcy血症患者;排除半年内服用过维生素B6、维生素B12、叶酸者;全部病例除外吸烟饮酒史，除外高血压、糖尿病、高脂血症、房颤病史，且无其他代谢性疾病及肝肾疾病。

1.3 检测方法

抽取受检者清晨空腹静脉血2 ml，于1 h内以3000 r/min离心10 min，取血清在BACKMAN DXC800全自动生化分析仪上测定。试剂采用北京九强公司提供的Hcy试剂盒。测定方法为循环酶法。

1.4 统计学方法

采用SPSS10.0统计学软件处理。计量资料结果以均值±标准差(x±s)表示，两组比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

脑梗死组Hcy水平明显高于对照组，两组差异有极显著性意义(P＜0.01)。对照组男性正常值略高于女性。脑梗死组血浆Hcy水平与健康对照组之间的变化见表1。

表1 脑梗死组与健康对照组之间血浆Hcy水平对比

3 讨论

3.1 Hcy水平升高与脑血管疾病的关系

Hcy是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸代谢的中间产物，只有少量以还原型Hcy存在于血液中，大部分与蛋白质结合。我们通常所指的Hcy包括游离及与结合的含Hcy的化合物。正常空腹血清Hcy的总量为5～15 µmol/L，高于此范围称为高Hcy血症。20世纪60年代末，McCully从病理上发现高胱氨酸尿症和胱硫醚尿症患者早期即可发生全身动脉粥样硬化和血栓形成。20世纪70年代初，人们又通过动物模型证实Hcy在血中蓄积可导致血管损害。近年来，大量临床研究和流行病学调查证实Hcy是导致动脉粥样硬化性血脑血管疾病的一个新的独立的危险因素[2]。如果Hcy水平过高，中风的危险性增大，Hcy水平升高是中风的一个独立危险因素。Rotterdam等[3]对1077例年龄为60～90岁的中风患者进行研究其中20%患者为一种或多种静止性脑梗死，80%患者为脑白质损伤，92%患者为脑皮质损伤，而无论静止性脑梗死还是严重的脑白质损伤，患者血清中Hcy水平都有明显的升高。

国内外很多研究已经证实，高Hcy血症是脑梗死的一个独立危险因素，Hcy水平升高与梗死血管数量呈显著正相关，其也是引起动脉粥样硬化的发生机制。目前认为高Hcy导致动脉粥样硬化的机制涉及血管壁、血小板和凝血因子等多方面。

3.2 高Hcy血症致病机制

3.2.1 高Hcy对血管内皮细胞的毒性作用

血液中Hcy水平的提高可直接或间接导致血管内皮损伤。高Hcy可削弱血管内皮细胞一氧化氮（NO）的合成与释放，导致内皮损害[4]。当内皮损伤，NO总量减少时，高Hcy的毒性进一步加强。同时Hcy氧化产生的大量自由基和过氧化氢损害内皮。而自由基清除剂过氧化物酶有保护内皮细胞的作用[5]。

3.2.2 高Hcy促进血管平滑肌细胞增生

Hcy抑制内皮细胞增生，对血管平滑肌细胞却有促进增殖作用。这可能与Hcy产生的大量自由基加速低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、胆固醇氧化，诱导血管平滑肌增生有关。此外Hcy硫内脂与LDL的载体蛋白β的游离氨基酸脂化形成肽键高半氨酸，导致细胞摄取并凝聚LDL与胆固醇，生成泡沫细胞，加速血管病变。

3.2.3 增加血小板的黏附性及减少某些凝血因子的产生

Hcy具有某些凝血酶原作用。作为内皮损害结果，血小板黏附在血管壁上，自由基大量形成以及前列腺素的生成受抑制，使凝学酶原活性增加[6]。有研究认为，Hcy及其衍生物能增加血栓素的产生，影响血小板聚集的V因子活性;Hcy也可以作为一种血栓形成剂，选择性抑制血栓形成素的表达，干扰内皮蛋白C调节，降低抗血栓形成因子Ⅲ和因子Ⅶ的活性，增加因子V的活性及因子Xa对凝血酶的激活[7]。

3.2.4 影响体内的转甲基化反应

Hcy水平的升高，会影响体内许多的甲基化过程，如核酸（DNA和RNA）、蛋白质、髓磷脂、多糖、胆碱和儿茶酚胺类的甲基化;甲基化能力的降低影响细胞的发育、分化，这可能是同型半胱氨酸致病的关键因素。

本研究在排除了年龄、性别、体重指数、吸烟史及高血压史这些相关因素之后，脑梗死组的Hcy水平明显高于对照组，且具有统计学意义。本研究结果表明，脑梗死患者Hcy水平明显高于对照者，进一步支持高Hcy是脑梗死的危险因素，应该给予积极地预防和治疗。而Hcy水平的增高可由辅因子疗法使其成功地降低。应用维生素B6以增强其硫化进程或应用维生素B12、叶酸、甜菜碱以增加再甲基化作用。联合应用维生素B6、B12能使95%高Hcy血症患者的Hcy值降至正常范围[8]。目前，大规模的前瞻随机对照试验表明，逆转高Hcy血症治疗可使心脑血管病发病率及病死率降低[9]。高Hcy血症的早期发现和早期纠正，可能会成为治疗和预防脑梗死的一个重要途径。因此，在对脑血管疾病患者的临床诊断中我们应当像检测血脂、血糖一样测定Hcy水平并给以相应的治疗

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