李文影，李亚军，秦文芝

（清华大学附属第一医院妇产科，北京 100016）

绝经后子宫出血与子宫内膜癌相关分析

李文影，李亚军，秦文芝

（清华大学附属第一医院妇产科，北京 100016）

目的 探讨绝经后子宫出血与子宫内膜癌关系，了解子宫内膜癌风险因素。方法 对2003年1月至2008年12月，因绝经后子宫出血或B超常规检查异常的219例绝经期妇女宫腔镜检查及内膜活检的结果进行回顾性分析。结果 子宫内膜癌组在患者就诊年龄、绝经年限、出血时间及子宫出血发生率等方面均高于良性病变组，差异有统计学意义。有绝经后子宫出血症状罹患子宫内膜癌风险4.07（P＝0.017）。结论 患者就诊年龄越大，绝经时间及出血时间越长，子宫内膜癌风险越高。

子宫内膜癌；绝经后子宫出血；宫腔镜检查

子宫内膜癌是子宫内膜发生的癌，为女性生殖道最常见恶性肿瘤之一，80%～95%的患者以绝经出血为首发症状，高发年龄58～61岁，近年来发病率有上升趋势[1]。子宫内膜癌确诊需要分段诊刮子宫内膜病理检查结果。诊断性宫腔镜检查由于其高度敏感性和特异性，并可在直视或引导下进行小病灶定位活检，正逐步取代刮宫术，成为评估绝经后子宫内膜病变的“金标准”。本文分析了我院因各种原因行宫腔镜检查及内膜活检的绝经期妇女的一般资料及内膜病理结果，进一步探讨绝经后子宫出血与子宫内膜癌关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月至2008年12月，绝经期妇女在我院行宫腔镜检查者219例。患者年龄45～84岁，绝经年限1～32年。所有患者半年内未进行激素替代治疗，并除外全身性、出血性疾病。其中绝经后子宫出血（postmenopausal bleeding,PMB，指绝经1年以上的阴道出血）149例，B超诊断宫腔积液21例，B超发现宫腔异常回声或子宫内膜增厚（内膜厚度超过0.4 cm）49例。超声检查结果不能超过术前3个月。出血时间以天计算，是指从有症状至手术时。

1.2 研究方法

使用配有冷光源的德国Rudolf宫腔镜，检查镜和手术镜外鞘直径分别为5.5与1.0 cm。膨宫液为5%葡萄糖（糖尿病者选择氯化钠溶液），膨宫压力120 mmHg，流速0.2 L/min（可疑内膜癌需降低膨宫压力及流速）。宫腔镜检查后刮取宫腔内膜，宫腔镜检查阳性部位单独取材送组织病理分析。病理结果作为内膜病变诊断标准。

1.3 统计学分析

采用R统计软件2.7.1版本，Kruskal-Wallis test用于非正态分布多组样本之间比较，Fisher exact test用于分类变量分析，Ordinal回归分析相关变量罹患子宫内膜癌风险。P＜0.05为显著性检验标准。

2 结果

2.1 子宫内膜癌、良性病变组及非典型增生组在就诊年龄、绝经年限、出血症状及出血时间方面（见表1），差异有统计学意义（P值分别为0.012、0.034、0.044、0.038）。而患者孕次及产次在三组病理组别间差异不明显。

依照子宫内膜病理结果，我们将患者分为三组：良性病变组、非典型增生组和子宫内膜癌组（在所有病理结果中，有两例内膜复杂性增生伴非典型增生，并无单一的复杂性增生）。良性病变组196例患者，包括萎缩性子宫内膜（72例）、内膜息肉（56例）、子宫粘膜下肌瘤（42例）、内膜单纯性增生（18例）和子宫内膜炎（8例）。非典型增生组患者6例，子宫内膜癌组患者17例。

2.2 有绝经后子宫出血症状罹患子宫内膜癌风险4.07，差异有统计学意义（P=0.017，95%CI：1.28-18.33）。其他变量如就诊年龄、孕次及绝经年限罹患子宫内膜癌风险分别为1.065、1.049和1.013，均无显著性相关（P值分别为0.168、0.071和0.424）。

3 讨论

子宫内膜癌病因尚不明确，但多数学者认为子宫内膜受到内源性或外源性雌激素长期持续刺激、又无孕激素拮抗时，可发生子宫内膜增生，进而导致子宫内膜癌[2]。1987年国际妇科病理协会统一了子宫内膜增生（endometrial hyperplasia，EH）的病理组织学诊断标准，强调了子宫内膜上皮细胞有无异型性改变，将EH分为三类：单纯性增生、复杂性增生和非典型增生，这也是目前普遍采用的一种分类方法[3]。单纯性增生和复杂性增生细胞无异型性，非典型增生由于细胞具有异型性被认为“癌前病变”。因此我们将子宫内膜病理结果分为良性病变、非典型增生和子宫内膜癌三个级别。本组资料显示子宫内膜癌患者就诊年龄、绝经年限及出血持续时间均显著超出良性病变组，所以绝经后子宫出血患者就诊年龄越大，绝经时间及出血时间越长，就越应警惕子宫内膜癌的存在。

表1 与三组内膜病理结果对应的患者基本资料

过去人们一直认为绝经后子宫出血主要是由恶性肿瘤引起。近年来，国内外学者认为良性病变才是绝经后出血主要原因，恶性肿瘤不足10%[4]。本文中子宫内膜癌占全部子宫内膜病变的7.8%，在有子宫出血症状的患者中子宫内膜癌比例10.1%，也与文献报道一致。通过多因素逻辑回归分析显示有绝经后子宫出血症状罹患子宫内膜癌风险明显增加，而患者年龄、孕次及绝经年限与子宫内膜癌相关性不明显。 因为大多数患者以绝经出血为首发症状，70%患者可以在早期阶段确诊[5]。因此，我们要加强关于绝经后子宫出血的宣教，引起医患重视，尤其是绝经时间较短、较为年轻的绝经期妇女，做到子宫内膜癌的早期发现，早期诊治。

Timmermans等人随访了绝经后初次出血、内膜厚度超过4 mm并且组织病理学良性的222例妇女，出血复发率20%，其中2例再次出血时诊断为非典型增生[6]。本组结果显示在良性病变组内膜单纯性增生患者比例9.2%（18/196），也说明了雌激素的影响，这部分患者随绝经时间延长，如雌激素持续作用，内膜病理有可能发展为非典型增生甚至子宫内膜癌。同时子宫内膜癌组出血时间明显长于内膜良性病变组，所以我们也要重视反复或持续出血，避免由于初次的良性诊断忽视了之后的随访患者而延误病情。

[1]乐 杰.妇产科学(第6版)[M].北京:人民卫生出版社,2006:298-301.

[2]夏恩兰.妇科内镜学(第1版)[M].北京:人民卫生出版社,2001:81-111.

[3]马征兵,杨 瑛.子宫内膜增生的诊断进展[J].生殖医学杂志,2008(17):389-392.

[4]史 崑,姜宏宁.恶性肿瘤并发绝经后阴道流血的危险因素分析[J].中国妇幼保健,2009(24):211-213.

[5]Ribeiro CT,Rosa-E-Silva JC,Silva-de-Sá MF,et al.Hysteroscopy as a standard procedure for assessing endometrial lesions among post menopausal women[J].Sao Paulo Med J,2007,Nov,1,125(6):338-342.

[6]Timmermans A,van Doorn LC,Opmeer BC,et al.Followup of women after a first episode of post menopausal bleeding and endometrial thickness greater than 4 millimeters[J].Obstet Gynecol,2008,Jan,111(1):137-143.

Post menopausal uterine bleeding(PUB) and Endometrial cancer

LI Wen-ying,LI Ya-jun,QIN Wen-zhi
(Department of Obstetrics and Gynecology of First Hospital of Tsinghua University,BeiJing 100016,China)

Objective To evaluate the relationship of post menopausal uterine bleeding and endometrial cancer,and the risk factors of endometrial cancer in post menopausal women.Methods Retrospective analysis was conducted in 219 post menopausal women with uterine bleeding or abnormal ultrasound screening test,using the hysteroscopic and endometrial biopsy from Jan 2003 to Oct 2008.Results It's of significant difference between the endometrial cancer group and benign endometrium lesion group and atypic hyperplasia group in the presenting age,menopausal age,duration of uterine bleeding and uterine bleeding incidence,the endometrial cancer group is higher than benign groups in all aspects.The Ordinal OR is 4.07 related to the endometrial cancer in post menopausal women presented with uterine bleeding.Conclusion As the presenting age,menopausal age and duration of uterine bleeding increase,the endometrial cancer risk becomes higher.It's supposed to pay more attention to post menopausal uterine bleeding and follow-up of the women presented with bleeding symptom.

endometrial cancer;postmenopausal bleeding;hysteroscopy

R2

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.013.034.02

2011－02－14

李文影（1973－），女，河北人，硕士研究生，全职博士在读，主治医师，主要从事妇产科工作。

李新刚）