吴秀萍 杨治中 李金萍

云南省建水县人民医院消化内科，云南建水 654300

消化道出血是消化系统最常见的临床表现之一，以上消化道出血最常见，占90%。上消化道出血常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、肿瘤及血管畸形，罕见于肝胆胰疾病[1]。上消化道大出血病死率较高，故应积极采取治疗措施，近年来随着内镜技术的提高及普及，已有证据表明内镜止血能明显降低消化道出血的死亡率、再出血率、输血量和住院费用。现对笔者所在医院2006年1月～2011年1月收治的127例上消化道出血患者进行分析比较，旨在探讨急诊胃镜在上消化道出血治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所收治的126例患者主因呕血和（或）黑便入院，经急诊胃镜检查均确诊为上消化道出血，并随机分为两组：胃镜治疗组59例，其中男33例，女26例，平均年龄（41.8±7.1）岁；对照组68例，其中男37例，女31例，平均年龄（40.2±8.7）岁，两组患者在年龄、性别、估计出血量及病因等方面均有可比性（P＞0.05）。具体病因见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 一般治疗：包括卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅等；药物治疗：及时补充和维持血容量、抑制酸分泌、止血药物，血管出血者予血管加压素或生长抑素及其衍生物等药物治疗。

1.2.2 胃镜治疗组 在对照组一般治疗及药物治疗的基础上，根据出血原因及部位的不同，选择不同的内镜止血方法。具体如下：

1.2.2.1 非静脉曲张性上消化道出血 本组病例主要采取以下四种止血方法：①喷洒止血：对于局限性较浅表的黏膜糜烂或溃疡及贲门黏膜撕裂引起的渗血，用浓度为8 mg/100 mL的去甲肾上腺素盐水在胃镜直视下对准出血病灶喷洒，每次喷量20～50 mL，留镜观察2～3 min无出血后退镜；②注射止血：如上述病灶经喷洒止血后仍有出血或溃疡面显露小血管出血及Dieulafoy病等出血用注射止血方法，常规插入胃镜检查，发现活动性出血灶后用生理盐水冲去渗血，在距离出血病灶1～2 mm处分3～4点注射1∶10000的肾上腺素，每点注射0.5 mL，总量不超过10 mL，针头刺入深度一般是3～5 mm；③金属钛夹止血：Dieulafoy病、血管残端出血及注射止血无效的活动性出血或有再出血的危险性，使用止血夹止血，常规插入胃镜，明确出血部位，根据出血部位的大小来选择止血夹型号，直径大于0.5 cm用MD-850，直径小于0.5 cm的用MD-59，可根据病灶大小、长度，使用一个至数个金属钛夹。④电凝止血：对一些溃疡出血、局限性黏膜糜烂出血、贲门黏膜撕裂及小血管出血，用高频电凝（日本Olympus PSD-30高频内镜治疗仪，CD IL电凝电极探头）止血，常规胃镜检查，发现出血病灶后，用生理盐水冲洗病灶表面血凝块以充分暴露病灶，检查高频电发生器及各种电极连接无故障后，插入电凝电极探头正面对准出血病灶，轻轻按压在出血病灶中心部位，通电2～3 s，反复数次，直到局部黏膜凝固发白、出血停止，观察2～3 min无再发出血后退镜。

表1 上消化道出血的病因 （n）

1.2.2.2 静脉曲张性上消化道出血 本组病例主要采取以下两种止血方法：①套扎止血：常规胃镜检查，确定食管静脉曲张的程度及套扎的位置，通过内镜工作通道插入扩张导线后退镜；安装多环套扎器后再进镜到达套扎部位，将胃镜头对准并紧密接触曲张的静脉，启动负压吸引器，使静脉吸入套扎器套扎帽内，可见被吸入的静脉呈“红色征”且完全挡住视野时，持续吸引，同时顺时针转动转轴手柄，直至感觉橡皮圈已完全释放；同法，自食管下段向上段套扎曲张静脉，直至所有橡皮圈完全释放，如需进行第二套套扎器，可退镜安装后再进行套扎。套扎完后，退镜卸去套扎器后复插入胃镜观察无出血后退镜。②硬化治疗：常规胃镜检查，明确食管静脉曲张的程度及范围，内镜对准食管—胃结合部以上2 cm的食管下段曲张静脉，伸出注射针头并伸出镜端约1.0 cm，一度曲张静脉采用“运动注射法”（即在注射过程中不断做注射针的小幅度出入运动）直接穿刺静脉；2～3°曲张静脉：直视下伸出针头并迅速穿刺入曲张静脉旁的黏膜下，采用“进针注射法”（即一边穿刺进针，一边缓慢推注硬化剂），注射量以使局部在镜下出现灰白色黏膜隆起为准，一般每点注射1～2 mL，同样手法注射曲张静脉的另一侧，再在已被硬化的曲张静脉两旁注射针眼之间直接穿刺入曲张的静脉腔内注射1%乙氧硬化醇1～2 mL。

1.3 疗效判断

止血指标：胃管内抽出液澄清无血性胃液；生命征平稳，血红蛋白及红细胞数量稳定；24 h内止血为显效，3 d内止血为有效，5 d后仍未止血为无效。再出血指标：治疗期间止血5 d后又再出现呕血、黑便，胃管内再抽出血性胃液或咖啡色液；生命征不平稳，血红蛋白及红细胞数量进行性下降，或再次胃镜检查见活动性出血者。

1.4 统计学处理

统计学处理由SPSS14.0软件完成，差异比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组：68例患者中48例治疗有效，6例止血后再出血，治疗无效及再出血的患者，其中11例行胃镜治疗止血成功，有14例急诊手术治疗，1例因患者拒绝镜下治疗及外科手术治疗而死亡；6例止血后再出血转外科手术治疗。胃镜治疗组：59例患者中56例治疗有效，3例止血无效后转外科急诊手术治疗，1例止血后再出血转外科手术治疗。胃镜治疗组患者均未发生穿孔、窒息等并发症。两组止血有效率、再出血率、手术率比较差异均有统计学意义，见表2。

表2 两组止血有效率、再出血率、手术率比较（%）

3 讨论

上消化道出血传统上先予内科药物治疗为主，待出血稳定后再择期行胃镜检查，往往出血灶发现率低，且一般要内科治疗失败后才转入外科，以致治疗时间长，失血多，增加患者的痛苦和费用。急诊胃镜可克服以上弊端，能及时明确诊断及止血治疗。本组病例治疗后比较：胃镜治疗组明显优于对照组；胃镜治疗组再出血率、手术率明显低于对照组。说明了急诊内镜治疗上消化道出血安全有效、方便快捷、创伤性小，是首选的治疗方法[2]。

笔者体会：①胃黏膜修复能力很强，如病情不再继续发展，72 h后胃黏膜即可修复所以待出血稳定后再行胃镜检查，有些病灶已修复，往往不能明确出血原因，急诊胃镜（24～48 h内）则可提高阳性率，只要建立了静脉通道，在输液或输血的情况下进行检查和治疗病情会很快被控制，尤其是急性大出血者，内镜检查和治疗越早越好[4-5]。②内镜止血方法很多，非静脉曲张性出血常用的方法有局部喷洒药物、局部注射药物、金属钛夹止血、热凝固止血、冷凝固止血、氩离子电凝止血、微波止血等[3]； 静脉曲张性出血常用的方法有套扎治疗、尼龙绳结扎、硬化治疗、栓塞治疗等。要严格掌握适应证，明确出血原因、部位、性质及再出血的危险性后选择合适的止血方法，有时可连用二三种方法[6-7]尽快止血。③内镜止血后继续内科药物治疗及密观患者生命征及出血情况，一旦内镜止血失败，要及早行外科手术，止血成功者待病情稳定后应根据病因进一步采取对因治疗，如有手术指针，应积极进行外科手术治疗。

[1] 刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007：106.

[2] Dinakar B, Khan T, Kumar AC, et al.Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament：a case report[J]. J Orthop Surg （Hong Kong), 2005, 13(2):181.

[3] 刘红云，张德龙.非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗现状[J]. 医学综述，2008，7（14）：1052-1053.

[4] Tai CM, Huang SP, Wang HP, et al. Highrisk ED patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemonhage undergning emergeney or urgent endoscopy:a retruspecive analysis[J]. Am J Emerg Med, 2007, 25(3):273-278.

[5] 莫善.非静脉曲张性上消化道出血急诊内镜治疗的疗效观察[J].中国实用医药，2010，20（5）：102-103.

[6] 令狐恩强.食道静脉曲张致上消化道出血的内镜下诊治[J].中国实用内科杂志，2005，25（3）：200-202.

[7] 孙承美.急性上消化道出血的诊断与治疗新进展[J].中国现代医生，2008，46（3）：35-37.