蒋锦林

中煤大屯煤电（集团）公司中心医院，江苏徐州 221611

近年大量的研究显示，中国糖尿病患病人数已达全球第2位（现有糖尿病患者3千万），并呈快速增长趋势，随着糖尿病的迅速增加，慢性心力衰竭合并糖尿病患者也逐年增加，且慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者70%～95%有室性早搏（vetricularpremature beats，VPB），50%～70%为非持续性室性心动过速（nonsustained ventfieular taehyeardia，NSVT）[1]，常使病情恶化，预后不良，病死率明显增加。因此，对慢性心力衰竭合并糖尿病的患者控制血糖、纠正心力衰竭的同时，能否有效地治疗室性心律失常很重要。胺碘酮是一种临床常用的抗心律失常药物，同时具有扩血管和抗心肌缺血作用，可使心力衰竭症状得以改善，其抗心律失常作用疗效确切[2]。应用胺碘酮治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）合并糖尿病的患者86例，观察其有效性及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年～2010年，随机对86例住院和门诊资料完整的CHF合并糖尿病（采用WHO1999年诊断标准[3]）的频发、室性期前收缩≥ 30次/h，成对室性期前收缩，持续性VT和非持续性VT，复杂室性早搏患者，心功能（NYHA 分级）Ⅱ～ Ⅲ级，LVEF≤40 %。男53例，女33，年龄（61±12）岁。其中陈旧性心肌梗死60例，扩张性心肌病18例，缺血性心肌病8例。随机分为胺碘酮治疗组（A 组）与对照组（B组）各43例，均除外电解质紊乱及药物所致室性心律失常、Ⅱ度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心功能Ⅳ级、严重室性心律失常、肥厚性心肌病、慢性肝病、甲状腺疾病、长QT 综合征、阻塞性肺病病史及胺碘酮的其他禁忌证。两组患者性别、年龄、原发病、肝肾功能及血清电解质、NYHA分级构成差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者入院后均接受积极的抗心衰及降糖治疗，A 组在停用原抗心律失常药物至少5个半衰期后口服胺碘酮0.2 g，3次/d，连用1周，然后改为2次/d，连服1周，其后以0.1～0.2 g，1次/d，维持。用药期间根据HR和QT间期调整剂量，心律＜60次/min，或QT≥0.44 s者减量。维持剂量0.2 g/d。部分患者起效后或虽无效，但HR＜55次/min，QTc≤0.55 s时，必须减量或停药。服用胺碘酮期间，地高辛用量为0.125 mg/d，定时监测心电图、肝肾功能、血清电解质及甲状腺功能。B组继续维持原抗心衰治疗及降糖治疗方案不变。

1.3 观察指标

观察6个月，每2周随访1次。治疗前后检查电解质、血脂、血糖及肝功能、肾功能、甲状腺功能、X线胸片、静息心电图、24 h动态心电图及心脏多普勒，测定左室射血分数（LVEF），评估VA。观察记录症状、体征、血压及VA的变化情况及不良反应。

1.4 评价方法

（1）临床疗效：①心功能：按NYHA 心功能分级标准，心功能改善2级为显效，心功能改善1级为有效，心功能无改善或恶化者为无效。②心律失常：以24 h动态心电图为监测方法，心律失常消失或减少90% 以上为显效，心律失常减少50% 以上为有效，未达到有效水平为无效，若治疗后心律失常增多则属恶化或反映药物有致心律失常作用。（2）LVEF变化：采用彩色多谱勒超声心动图，按Simpson 氏法，取连续10个LVEF的平均值。（3）不良反应发生率。

1.5 统计学处理

计量资料以均数±标准差（）表示，用成组设计的t检验；计数资料以百分率表示，用x2检验；等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 治疗8周后心功能疗效比较

B组显效、有效和无效例数分别为0、4、39例，有效率为9.3 %；A组分别为5、17、21例，有效率为51.2%。治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.01）。

2.2 治疗8周后室性心律失常（VA）疗效比较

治疗组显效率为53.5%（23/43）；对照组为9.3 %（4/43）。两组治疗后疗效比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组治疗前后VA及LVEF情况比较（±s）

表1 两组治疗前后VA及LVEF情况比较（±s）

组别 例数 室性期前收缩（个/24h） 短阵室速（个/24h） LVEF（%）治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值治疗组 43 3067±456 1376±91 1691±21 129±23 58±19 71±21 42±6 51±8 9±2对照组 43 2982±509 2884±489 98±39 126±25 129±34 3±10 43±7 40±6 3±1 t 0.56 4.99 0.38 24.3 0.3 18.84 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组治疗后室性心律失常（VA）及左室射血分数（LVEF）变化

见表1。

2.4 不良反应

A组副作用发生率为11.6%（5/43），2例在1周内出现上腹不适，恶心、腹胀、食欲不振等，未经处理症状自行消失；2例出现严重便秘，用通便药后缓解；1例出现严重窦性心动过缓，停药1周内恢复，未见肺毒性作用及神经、皮肤、眼角膜等毒副作用，未见QTc异常及尖端扭转性VT等室性心律失常发生。

3 讨论

CHF患者VA发生率达70%以上，尤其是合并糖尿病的患者，病情进展快，多脏器同时受累多，且心脏性猝死约占其总病死率的30%～70%，主要与CHF时快速VA有关；但临床上药物防治的效果不佳[4]。胺碘酮是一种广谱的抗心律失常药，有独特药理学特性，如轻度阻滞钠离子通道，阻滞钾离子通道，明显延长心房、房室结及心室的动作电位时程及有效不应期；阻止微折返建立，具有抗颤作用；轻度抑制开放的L-型钙离子通道，抑制该通道介导的后除极引起的触发活动，有助于减少尖端扭转性室速的发生；非竞争性阻断α、β肾上腺素能受体，调节缺血心肌细胞内能量代谢，有很好的抗心肌缺血作用。研究结果表明，胺碘酮能显著降低慢性心力衰竭合并糖尿病患者室性心律失常的发生率，降低总的死亡危险，改善心功能（至少一个级别），降低因心力衰竭的危险性发生率[5-6]。胺碘酮治疗慢性心力衰竭合并糖尿病患者室性心律失常时，在积极抗心衰治疗、去除各种诱因、控制血糖情况下，应用胺碘酮终止室性心律失常是一种疗效肯定、毒副作用少而轻、耐受性及安全性较好的选择。

由于本组病例偏少，未对各病因之间的疗效进行对比分析，加之观察时间尚短，难以对CHF终点事件如再住院率及病死率等进行评估。胺碘酮治疗慢性心力衰竭合并糖尿病患者室性心律失常的远期疗效有待进一步研究。

[1] 都本洁.实用心血管病学[M].北京：科学出版社出版，2000：772.

[2] 季闽春，钱庆庆，杨耀芳.抗心律失常药胺碘酮临床药理学研究进展[J].中国临床药理学杂志，2005，21（4）：299-300.

[3]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：972.

[4] Goutieb S S, Kukin ML, Medina N, et al. Comparativehemodynamic effects of procainamide, tocainide and encainide insevere chronic heart failurel[J].Circulation, 1990, 81(3):860-864.

[5] 黄凤娟，张海霞.胺碘酮联合谷维素治疗室性心律失常的临床分析[J].中国医药导报，2007，4（22）：59.

[6] 陈丹，陈敏.胺碘酮治疗心力衰竭并发心房颤动34例疗效观察[J].中国医学创新，2008，5（33）：39-40.