徐春砾 王 鹏

辽宁省盘锦市第二人民医院骨科，辽宁盘锦124000

Pilon骨折是指累及踝关节和胫骨远端干骺端的骨折，通常伴踝关节面的粉碎、内踝骨折、胫骨前缘骨折和后面横行骨折、腓骨下段骨折和严重的软组织损伤，属于高能量损伤，预后不良，是最难治疗的骨折之一，目前国内外对其治疗方法争议较多[1-2]。2005年7月～2010年7月，笔者所在医院采用手术治疗Pilon骨折49例，将临床效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

Pilon骨折49例，其中男31例，女18例，年龄17～75岁，平均（34.8±7.6）岁，致伤原因：车祸伤28例，坠落伤15例，运动伤6例；闭合伤37例，开放伤12例。合并腓骨骨折42例，2例未固定。按照Ruedi-Allgower分型[2]Ⅰ型16例，Ⅱ型9例，Ⅲ型24例。其中2～4 h手术复位固定11例，4～32 h手术复位固定12例，7～10 d手术复位固定26例。

1.2 治疗方法

本组病例均采用手术治疗。手术步骤：首先，合并腓骨骨折者恢复腓骨长度并固定，本组先行腓骨骨折的复位和固定，根据腓骨骨折部位应用1/3管状接骨板或腓骨板固定；其次，重建胫骨关节面，在胫前肌腱内侧切口，向内踝延伸为弧形，皮肤损伤严重的采用有限切开。距离腓骨切口约8cm，显露胫距关节面，解剖复位胫骨远端关节面并用克氏针临时固定，术中用C臂透视复位满意后自体髂骨植入骨缺损；最后，采用拉力螺钉锁定钢板和三叶草钢板，外固定架行胫骨内侧支撑结构，冲洗切口，清点器械和纱布无误，留置引流管或引流胶皮条，关闭切口。

1.3 术后功能锻炼

针对手术不同固定方式，早期不负重练习踝关节功能。根据X线判断骨折愈合情况，进行踝关节负重下功能练习。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

随访1.5～5.6年，平均（2.8±1.3）年，骨折愈合时间13～34周，平均（17.8±3.7）周。采用Tenny踝关节功能评分系统，从疼痛、行走、关节活动度及软组织肿胀等方面进行功能评估，4～8 h优良率为87.5%，8～32 h优良率为58.3%，7～10 d优良率为85.7% （P＜0.05）。随访时67%的病例X线出现创伤性关节炎改变，但均无明显自觉症状，并随时间的延长有加重的趋势。手术时机与治疗优良率的关系，急诊手术组和延期手术组差异无统计学意义（P＞0.05）；急诊手术组和延期手术组与中间期手术组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 手术时机与治疗优良率的关系

2.2 术后并发症

伤口裂开，皮肤坏死4例，其中钢板外露2例，行局部转移皮瓣治疗痊愈。伤口感染4例，其中3例胫骨骨髓炎；踝关节僵硬，功能障碍1例。外翻畸形2例，内翻畸形1例。

3 讨论

Pilon骨折是指累及踝关节和胫骨远端干骺端的骨折，通常伴踝关节面的粉碎、内踝骨折、胫骨前缘骨折和后面横行骨折，是高能量损伤，治疗的难点在于多合并软组织损伤，骨折远端为松质骨，难以骨折复位坚强固定。Pilon骨折的治疗首先固定腓骨十分重要，可以增加胫骨和踝关节的稳定性。防止外翻畸形。本组42例合并腓骨骨折的患者中2例未采取内固定，腓骨短缩愈合，出现外翻畸形，踝穴复位不良。但本组患者数少还需收集资料进一步总结。

对于胫骨骨折的固定，手术治疗方法很多，如切开复位内固定、拉力螺钉、环状外固定支架、经足外固定支架等。这些方法的选择应根据软组织条件、骨折类型、术中情况等决定。其中钢板放置位置，腓骨在外侧或后侧，胫骨一般在内侧。Pilon粉碎性骨折采用外固定和钢板内固定对治疗胫骨远端骨折是很好的治疗方法，减少并发症的出现[3]。本组伤口裂开，皮肤坏死4例，其中钢板外露2例，行局部转移皮瓣治疗痊愈。皮肤坏死的原因是胫腓骨切口近，少于8 cm。对于软组织损伤严重的，很多手术入路不能采用时，后外侧切口是可以选择的[4]。伤口感染4例，其中3例胫骨骨髓炎；踝关节僵硬，功能障碍1例。伤口感染的患者均是开放式损伤，没有有效的抗生素等药物控制感染；内翻畸形是因为负重过早，造成植骨吸收所致。

为减少并发症，国内外学者有许多新概念，对于闭合性Pilon骨折，多数学者主张延期手术。但也有少部分患者主张急诊手术。本组同时采用两种方法。除开放的骨折以外，闭合性骨折无合并伤，肢体肿胀较轻的患者入院后在4～8 h内进行急诊手术，术中复位较容易，基本上不需要进行骨膜的剥离。同时手术切开复位清除骨折周围及关节腔内的积血，术后引流充分肢体肿胀均较轻。大部分病例在伤后7～10 d待软组织肿胀消退后再施行手术。对于开放性损伤，在清创的同时对骨折进行处理，除特殊情况外尽量不要采用Ⅱ期处理骨折。国外学者Patterson等[5]选择急诊或在伤后7～10 d手术和本组治疗效果是基本一致的。术中功能复位也可以减少并发症。Egol等[6]认为切开复位内固定整复关节面，干骺端植骨，为功能恢复提供前提，同时钢板坚强固定，术后踝关节早期功能锻炼，减少或延期创伤性关节炎的发生。

总之，Pilon骨折的治疗没有固定的程序，医生必须针对每一位患者制定个体化的治疗方案，最大限度地减少Pilon骨折治疗的并发症[7]。笔者认为手术治疗应根据骨折类型，正确选择手术时机，采用合适的固定才能取得满意的疗效。

[1] 沈洪才，张春才. 胫骨Pillon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志，2002，22（8）：505.

[2] Hutson JJ Jr.Salvage of pilon fracture nonunion and infection with circular tensioned wire fixation[J].Foot Ankle Clin, 2008, 13(1):29-68.

[3] Queitsch C, Kienast B, Fuchs S. Fracture of the distal lower limb: two-stage surgical treatment with external fixator and locked-screw plate[J].Zentralbl Chir, 2006,131(3):194-199.

[4] Bhattacharyya T, Crichlow R, Gobezie R, et al. Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures[J].J Orthop Trauma, 2006,20(2): 104-107.

[5] Patterson MJ, Lole JD.Two-sraged delayed open reduction and internal fixation of severe Pillon fractures[J].J Orthop Trauma, 1999, 13(2): 85-91.

[6] Egol KA, Wolinsky P, Koval KJ.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures[J]. Foot Ankle Clin, 2000, 5(2): 873-875.

[7] 罗从风，曾炳芳 .Pilon骨折的治疗 [J].中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：230-232.