赵金凤 赵宁民 赵 岳 张 磊 张海峰 吕莹莹

1.河南南阳油田总医院药学部临床药学室，河南南阳 473132；2.河南省人民医院药学部临床药学室，河南郑州 450002

围手术期合理使用抗菌药物不仅可以提高外科感染性疾病的防治效果，而且在增加手术安全性、扩大手术范围、提高治愈率和减少术后并发症方面起着重要作用。为有效引导临床合理使用抗菌药物，卫生部先后下发了《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，其中，要求以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，对围手术期抗菌药物应用提出了基本要求。为了解笔者所在医院抗菌药物使用情况，为规范抗菌药物合理应用提供依据，药学部随机抽取2010年9月和12月部分围手术期应用抗菌药物病历共计60份进行回顾性调查分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取河南省人民医院2010年9月6日～12日、12月6日～12日手术病历各30份。60例病患中男34例，女26例，年龄11个月～80岁，平均42岁。住院天数3～25 d，平均12 d。手术持续时间最长3 h，最短0.25 h。

1.2 方法

采用回顾性调查分析法，每份病历填写“手术患者抗菌药物使用情况调查表”。统计科别、性别、年龄、诊断、手术持续时间、切口类别、使用抗菌药物的名称、用法、用量、用药起止时间等内容，评价给药途径、品种选用、联合用药、用药适应证、用药时间、用药天数等的适宜性。

1.3 评价标准

《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[1-2]。

2 结果

2.1 给药途径

60例病历中，按给药途径分类，静脉滴注占90%，口服给药占7%，肌肉注射占3%。给药途径以静脉滴注为主，其次是口服给药和肌肉注射。

2.2 抗菌药物应用品种及使用频率

被抽查的60份围手术期病历中，抗菌药物的总使用率为93%，其中Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率为91.3%，Ⅱ类切口手术抗菌药物使用率为100%。应用抗菌药物共计17种。使用频率前7位的抗菌药物及使用率分别为头孢孟多13%（8/60）、头孢西丁13%（8/60）、头孢替安13%（8/60）、头孢哌酮钠他唑巴坦 13%（8/60）、头孢唑肟 10%（6/60）、头孢美唑 10%（6/60）、头孢他啶10%（6/60）。

2.3 联合用药情况

60例围手术病历中，56例应用了抗菌药物，其中单一用药38例占总用抗菌药例数68%；联合用药18例占总用抗菌药例数32%，其中二联用药占25%，三联用药占7%。联合用药中“头孢菌素类+喹诺酮类”“头孢菌素类+氨基糖苷类”居前两位。

2.4 围手术期抗菌药物使用合理性评价

治疗用药占总用抗菌药例数21%；预防用药占总用抗菌药例数79%，其中59%使用第一代和第二代头孢菌素，39%使用第三代头孢菌素。对4份未用抗菌药病历按用药合理计算，计算项目分别为：药品选择、单次剂量选择、用药间隔时间、溶媒选择、用药途径选择、用药疗程选择，结果显示药品选择和用药疗程选择不正确所占比重较大，不合理百分比分别为30%、47%。对18例患者联合用药合理性进行评价，10例患者不合理占总联合用药例数的56%。术前初次给药不合理的占60%，术中追加不合理的占20%。见表1。

2.5 用药天数

抗菌药物平均使用天数为6 d，最长17 d，最短3 d。56例用抗菌药病历中，术后用药超过72 h的共30例，占总用抗菌药例数的54%。

2.6 手术治疗结果

治愈58例，好转2例。

3 讨论

本次抽查的60份病历中，静脉滴注54例，表明临床医师在围手术期用药更倾向于使用能够快速达到血药浓度的静脉滴注给药方式。术前预防感染采用静脉滴注给药方式可使血清及组织中的药物快速达到有效浓度，使手术切口暴露时局部组织中已达到杀灭入侵切口细菌的药物浓度。但术后过度使用静脉滴注给药方式预防和治疗感染是欠妥的，当病情缓解，患者条件达到特定临床标准时，可停止静脉给药后口服生物利用度好的药物，给药途径的转换，可缩短患者的住院时间、降低医疗费用并减少静脉给药并发症。过度静脉给药在我国已经比较严重，是给药途径上不合理用药的突出问题。国家发改委副主任朱之鑫透露：2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5～3.3瓶的水平。WHO确定的合理用药原则：“能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的绝不静脉注射。”世界上不缺药物，真正缺乏的是用药的思维和方法。少用药、巧用药和最好别用药应当是医生首要的治疗原则，因此有必要加强临床用药管理以促进合理化用药。

3.1 《抗菌药物临床应用指导原则》规定

卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》规定，Ⅰ类切口为清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ类切口为清洁-污染手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野致感染，故此类手术需预防性用抗菌药物[1]。本次被抽查的60份围手术病历中，抗菌药物的使用率为93%，其中Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率为91.3%，Ⅱ类切口手术抗菌药物使用率为100%，Ⅰ类切口手术存在抗菌药物使用率偏高现象。

3.2 预防用药品种的选择

预防性使用抗菌药物要根据手术部位的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。一般来说预防切口感染最常用的是第一、二代头孢菌素[3]。研究显示：一代头孢菌素钳夹脐带时单剂给药作为剖宫产围手术期预防性使用抗菌药物，与之前的三代头孢菌素联合甲硝唑术后长程预防策略相比，手术相关感染控制效果相当，抗菌药物费用显著降低[4]。本次调查显示，56例使用抗菌药物病历中，预防给药占总用抗菌药例数的79%，其中59%使用第一代和第二代头孢菌素，39%使用第三代头孢菌素。第三代头孢菌素不宜作为手术常规预防用药。临床医师为增加“安全感”而过度预防性使用抗菌药物是不可取的，不仅容易导致细菌耐药性产生，而且易破坏体内正常菌群，引起二重感染，并且给患者增加不必要的经济负担。围手术期抗菌药物使用时间越长、抗菌药物级别越高，并不能降低手术部位切口感染率，相反地规范合理、适时术前使用抗菌药物，能明显降低伤口感染率[5]。

3.3 抗菌药物的联合应用

联合用药多用于严重感染或单一药物不能控制的重症感染，应用时应具有明确的指征。此次调查的60例手术病历中，联合用药共18例占总用抗菌药例数32%，其中二联用药占25%，三联用药占7%。联合用药的问题集中表现为联合用药指征掌握不严和随意性较大。

表1 术前、术中给药时机选择合理性

3.4 抗菌药物应用的时机与疗程

手术患者预防性使用抗菌药物的目的是为了使手术期间血清和组织的药物浓度超过手术中可能污染病原菌的最小抑菌浓度。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的；术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间， 同时难以达到预期效果[6]。本次调查中“术前＞2 h或术前未用术后用”的占给药时机选择不合理的60%。说明部分医生对抗菌药物给药时机的合理选择缺乏重视，失去了预防感染的最佳时机。本次调查中还发现，56例用抗菌药病历中普遍存在围手术期术后使用抗菌药物时间过长，其中术后用药超过72 h的共30例，占54%。由于细菌污染一般在术后将不再发生，若无特殊情况，无需持续应用抗菌药物，最好在术后24 h内停用。清洁-污染手术（Ⅱ类切口）用药时间为24 h，必要时延长至48 h。有感染高危因素者，可用药至术后48 h；术前已发生细菌污染者（如开放伤），可用药至72 h。Ⅲ、Ⅳ类手术及手术创伤较大、严重污染或患者存在免疫力低下等情况才在术后应用数次或数日，一般在48 h内停药，但对于治疗性应用抗菌药物例外[7]。临床医师在围手术期预防用药时间方面需规范化，应根据患者术后体温、血常规及切口愈合情况确定术后停药时间。

围手术期抗菌药物的应用存在着不合理现象，有必要规范抗菌药物的使用行为，完善督导机制。有必要积极推进临床药师参与干预围手术期用药。

[1] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285号，2004.

[2] 卫生部办公厅.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 [Z].卫办医政发（2009）38 号，2009.

[3] 冯文媛，冯兵.我院围手术期预防性使用抗菌药物的调查分析[J].中国药业，2010，19（9）：52-53.

[4] 陈静，宁淑敏，张玉荣，等.一代头孢菌素单剂预防剖宫产手术部位感染干预效果评价[J].中华医院感染学杂志， 2010，20（20）：3204-3206.

[5] 王丽俊，曾宪琴.清洁手术预防性使用抗菌药物调查分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（2）：245-246.

[6] 徐晓刚，李光辉.抗感染药物在外科领域的预防性应用指南 [J].中国抗感染化疗杂志，2005，5（3）：180.

[7] 黎沾良.文武兼备总相宜—再谈围手术期正确使用抗菌药物[J].中年外科杂志，2009，47（8）：561-563.