潘丽萍，杨桂鲜，李建美，李 玉

（昆明医学院第四附属医院，云南 昆明 650021）

某院近年来承担的教学、实习任务不断增多，如何在繁重的临床任务以外以较小的成本取得较大的教学效果是值得探讨的。本研究在借鉴既往教学经验和吸收国内外医学院校教学、学习方法的基础上[1]，对阶段化内科临床实习教学法进行了探讨，并建立了一整套适合该院、该校情况的教学方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2007年及 2008年（2007届及2008届）进入该院进行临床实习、实习12个月的昆明医学院临床医学本科生共120人作为研究对象，年龄19.5岁～23.5岁，男生53人，女生67人。研究起始时间为2007年12月至2009年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 方法

本研究对医学生从教学到临床实习进行分阶段规范化培训，具体如下。

第一阶段规范化授课。本研究组结合昆明医学院临床实习工作要求，选择教学意识强、教学、专业学术水平高、临床操作技术娴熟的中、高级职称教师或医师，以临床实际和使用教材为模板，遵循理论联系实际的原则，注重教育心理学的应用，严格执行试讲制度、集体备课制度。

试讲制度：为了加强年轻医师的培养，包括教学意识、教学方法、教学理论和教学技能培训，强化教学质量的核查、督导和考核，提高教学质量。各科室对年轻医师在参加教学工作之前进行一对一的“导师制”辅导，委派有教学经验的医师负责对年轻医师进行指导，年轻医师必须先听指导老师的大课、带教及教学查房，然后在科室内部进行试讲，合格后推荐到教研室。教研室每学期安排2次～3次试讲，由内科系统各专业科主任、教学秘书及教学管理科领导对年轻医师试讲进行考评，实行现场打分和评议，考评合格、达到教学要求者才能承担教学任务。

集体备课制度：为了规范教学、统一标准，提高理论授课质量。各科室教学负责人每学期组织本科室全体教学人员集体备课1次～2次，各科根据教学大纲要求和课程安排，总结上学期教学的优劣情况，交流教案、多媒体课件，强化教学意识、对教学形式以及教学难易程度等方面进行探讨，授课内容要按照图文并茂、声像齐全、简明扼要、突出重点的原则上进行创新，编写规范化讲稿，建立多媒体课件库，并根据学科的进展情况适时进行补充、修改。

第二阶段临床培训前的准备。各临床科室针对本科室特点结合学校实习要求，制定实习目的与实习要求，内容包括应掌握的病种、操作、诊疗技术和常用药物等。在实习医学生到医院进入临床实习前，由教学管理科组织医学生就各科室实习目的与实习要求、医院相关规章制度、医疗文件撰写、医疗风险回避等知识进行院前教育，并进行摸底测验。

第四阶段实习后期考核。医学生实习后期，由教研室统一考核，根据实习目的、要求，从理论知识、临床技能、临床操作三方面模拟职业医师考试来考核学生，做到导师把关，专人负责，量化细化考核指标，使每个毕业实习生成为医德良好、业务合格，具有一定处理临床常见多发病及一些多见危急重症诊断处置能力的临床医生。

1.2.2 观察指标

培训后入选学生与前两届实习的医学生进行成绩比较，并对入选学生进行无记名问卷调查，了解医学生对“双导师”教学法的满意程度，比较入选学生实行二级导师培训前后体格检查问题发生率。

1.3 统计方法

采用SPSS11.1软件包进行分析，计量资料以均数±标准差(±S)表示，计数资料以百分率(%)表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2008年及2009年底学年实习结束对入选医学生进行内科理论、生产实习考试，将考试平均成绩分别与2006年及 2007年底学年实习结束的医学生考试平均成绩进行比较分析。并采用自制问卷对本研究内的医学生进行无记名问卷调查，了解医学生对“双导师”教学法的满意程度。

2.1 与前两届医学生成绩对比

研究组医学生的出科考试成绩、内科理论、生产实习考试平均成绩均显著高于前两届学生（P＜0.05），详见表1。

表1 四届医学生出科考试、内科理论、生产实习平均分比较(±S)

表1 四届医学生出科考试、内科理论、生产实习平均分比较(±S)

注：△2008届与2006届相比，P＜0.05；★2008届与2007届相比， P＜0.05；﹟2009届与2006届相比，P＜0.05；*2009届与2007届相比，P＜0.05。

分 组 出科考试 内科理论 生产实习平均成绩（分）2006届 79.11±13.45 76.15±11.83 84.36±15.26 2007届 81.21±15.63 76.97±14.26 85.01±16.11 2008届 90.15±14.12 86.54±15.38 92.58±15.42 2009届 91.03±17.24 87.19±16.14 93.02±17.82 q值6.16△5.13★6.98﹟6.24*6.43△5.97★6.68﹟6.52*4.65△4.25★5.32﹟5.07*

2.2 对学生进行自制问卷调查

问卷调查显示，全体医学生对“双导师”教学法表示赞成，82.5 %的学生认为一导、二导的职责有差别，17.5%认为没有差别，两者比较差别有统计学意义（χ2=101.400，P＜0.05）；87.5%的学生认为双导师对实践能力的培养有帮助，12.5%认为没有帮助，两者比较差别有统计学意义（χ2=135.000，P＜0.05）,详见表2。

2.3 实行二级导师培训前后比较

实行二级导师培训前后学生体格检查的各种问题发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），实行二级导师培训后体格检查问题发生率较前降低；二级导师未带教前，医学生常见体格检查问题依次是：①操作不规范；②顺序不对；③缺项、漏项；④操作不熟练。二级导师培训后常见体格检查问题是：操作不熟练和缺项、漏项，详见表3。

表2 2008、2009届医学生对双导师教学法的一般看法

表3 实行二级导师培训前后体格检查问题发生率比较

3 讨论

临床教学是医学教育中承上启下的一个重要环节[2]，医学生必须用好所学的医学知识来理解、认识具体的每一种疾病，把书本上的理论知识运用到疾病诊疗的实践中，成为能够运用临床思维分析和解决问题、能够进行自我学习的合格医学生，完成从一个医学生到医生的转变。为了更好的完成这个任务，本研究对实习医学生进行四个阶段的培训。第一阶段为规范化授课：通过试讲制使年轻医生的临床教学能力得到快速提高；集体备课使各带教医生相互沟通、相互学习、取长补短，在教学意识、形式、内容、授课难易程度等方面达成共识，编写的规范化讲稿和统一的多媒体课件库，创造了规范、连贯、相对统一的教学模式，有利于学生接受并提高学习效率。第二阶段为临床培训前准备：在进入科室进行临床实习前，让学生了解医院各种规章制定，熟悉医疗文件撰写、医疗风险回避，明确每一个科室实习目的，使学生能很快适应医院工作方法并有计划有目标的进行学习。第三阶段是临床培训：内科临床教学中，体格检查是医学生的基本功，也是所有医学生感觉最为困难的一个环节。从研究中看出，以往采用一位医师对一群学生的教学方法，由于学生多、病例少，注意力难以集中，学习不认真，出现在体格检查中出现操作不规范、顺序不对和缺、漏项的情况。由于一线带教老师不得不应对繁忙的临床工作，没有更多的时间指导医学生练习操作，且带教、示教病例仅局限于本科室病人，所以医学生获得临床技能操作的机会极少。通过设立“双导师”责任制[3～4]，医学生先相互进行规范的体格检查，熟练后由二级导师带到内科各个科室，挑选出常见典型病例进行体格检查。二级导师在临床科室威望较高，与病人沟通能力强，可以在整个大内科甚至全院寻找需要示范的病人，提供更多需要胸穿、腹穿、骨髓穿刺的病例给医学生进行实体技能操作，显著提高医学生的实际操作水平和自信心。二级导师精湛的操作、熟练的沟通技巧和医疗服务品质，能潜移默化地培养医学生的学风，使医学生树立良好医德品质和基本的医务人生观。医学生实习时遇到的各种问题在二级导师这里可以得到圆满地解决。二级导师责任制，通过加强医学生临床实践技能培训，增加医学生实践机会和更多典型病例诊治经过，弥补医学生实践经验的不足，丰富教学内容，增加教学的针对性与主动性，提升医学生学习自信心和学习能力，显著提高学习成绩、应试能力及以后的工作能力。

本研究入选实习生问卷调查显示全体医学生对“双导师”教学法表示赞成，大部分学生认为一导、二导的职责有差别，对实践能力的培养有帮助，提示一导、二导分工合作，能提高学生的实践能力；实行二级导师培训前后学生体格检查的各种问题发生率比较显示培训后学生的体格检查问题发生率较前降低，说明实行二级导师培训能提高学生体格检查操作的规范程度、熟练程度。本研究开展的阶段化内科临床实习教学法，能培养年轻医师的临床教学能力，加强带教教师的责任心，提高学生分析问题、解决问题及应试的能力，值得在临床教学工作中推广应用。

[1] 付晶姣.牛津大学导师制及其对我国高等教育的启示[J].医学教育探索,2006,5(7):595-597.

[2] 于晓松,孙宝志,王 威,等.临床综合能力的探索与改革[J].中国高等教育,2000,(5):39-40.

[3] 商 艳,徐晓璐,李 强.教学医院实行实习医生导师制初探[J].中国高等教育,2006,3（7）:83-84.

[4] 王 璐,朱勤厚,苗乃周.临床医学专业本科实习生实行导师制初探[J].教育与职业,2006,11(15):29-31.