陈迎春,鲍月红

昏迷病人的早日复苏一直是医学上的难题,由于导致病人昏迷的原因及病理生理极为复杂,因而在临床的治疗护理中不可能只采用单一的方法得到显著疗效。为此,我们尝试在常规药物治疗的基础上,采用知觉护理干预来促进昏迷病人及早苏醒。现报告如下。

1 临床资料

选择因颅脑损伤致昏迷收治我科的病人50例,其中男32例,女18例,年龄18岁～65岁,入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3分～8分。

2 方法

将50例病人随机分为治疗组(常规护理加知觉护理为主的综合干预)25例和对照组(常规护理)25例,并进行效果评价。

2.1 听觉促醒

2.1.1 语言促醒护理中加入语言呼唤 护理昏迷病人时将病人当成清醒病人,用语言呼唤促醒[1-3],如:“我们要给你打针,采血做化验,可能有点疼,请你忍一忍,好吗?我会尽量轻点的”。“来,我们给你翻个身,换一下体位,好吗?这个体位太久了,会压出压疮的。”“有痰了,我来给你吸一下,管子进入时可能有点不舒服,稍微坚持一会儿好吗?吸干净后你就舒服了”等。

2.1.2 通过家属陪聊导入亲情呼唤 亲人或好友的话音在一定程度上可使一些昏迷病人得到刺激。因此,每天定时安排病人亲友(配偶、孩子或父母亲及好友等)探访并鼓励其与病人沟通,让病人听其亲人讲话,向病人诉说家中高兴的事情,在耳边轻轻呼唤病人的名字、称呼或昵称,并讲一些鼓励性的语言,如妻子可对患病的丈夫说:“我和孩子都在等你醒过来,我们都需要你,我们全家离不开你,你是家里的顶梁柱”等。

2.1.3 音乐促醒 通过病人的亲友、同事了解和选择病人患病前喜欢的音乐(歌曲、戏曲等)。选择病人患病前熟悉的音乐,采用耳机给予收听,音量以常人听清楚而不刺耳为准,每天4次,每次持续30 min。因为熟悉的声音和音乐比陌生的声音要有效得多,音乐刺激不但能增加脑血流,还可影响脑神经递质的水平,使上行网状激动系统受刺激而促进意识水平的改善。

2.2 触觉促醒

2.2.1 皮肤刺激促醒法 如有目的地按压足底及指尖,产生一定的疼痛感,每天8次～10次,每次10 min,多触及病人的敏感部位,如掌心、面部。可引导家属触摸病人的头面部、耳垂区域的皮肤,进行体表按摩,洗头每周2次并加强头部按摩。通过头部皮肤刺激能增强脑干网状结构的唤醒反应。

2.2.2 被动运动法 被动运动病人的四肢关节并按摩肌肉,每天2次,每次20 min,并将肢体置于功能位。

2.2.3 全身皮肤浅触觉刺激按摩法 家属或护理人员用软、硬毛刷进行全身皮肤的痛觉刺激,每天5次,每次2 min～5 min。主要用两种不同质地的毛刷进行交替刺激病人皮肤。用加强信息输入的方法疏通输入通道,来改善脑的综合及输出功能。

2.2.4 温度刺激按摩法 用冷(15℃左右)热(38℃左右)水皮肤交替刺激,以达到刺激中枢神经系统功能的恢复,起到了促通的作用。方法:用盛有凉、热水的两个盆,各放入两条毛巾。将湿毛巾交替的擦洗病人四肢及躯体皮肤,每次3 min～5 min,也可用热水或者冷水浸泡30 s的金属汤勺。

2.3 视觉促醒 ①在较暗的环境中,用各种彩纸包住手电筒,对病人头面部侧面和正面进行照射,通过不断变换的彩光刺激视网膜、大脑皮层。②在床边提供一个良好视觉刺激环境,如彩色的、熟悉的物体,家庭照片,以及每次10 min～15 min的电视节目;③亲人的熟悉脸部对病人视觉能产生良好的刺激,要求病人亲近的人如母亲、妻子儿女多接触照顾病人,多注视病人眼睛,并配合言语呼唤。

2.4 味觉促醒 喂病人各种酸甜苦辣的食物,结合吞咽功能训练。注意观察病人面部表情变化,判断味觉刺激是否有效。

2.5 嗅觉促醒 让病人闻各种带刺激气味物质,如芳香气味的中药、香水。

2.6 评价 干预前后(入院时、出院时)评估病人的 GCS,干预3个月后评估病人的格拉斯哥预后评分(GOS)以及语言和综合生活质量。

3 结果

3.1 干预前后GCS比较(见表1)

表1 干预前后GCS评分比较 分

3.2 干预效果比较 干预3个月后治疗组苏醒人数为13例,对照组苏醒人数为9例。当音乐响起时或进行皮肤刺激时,病人可出现如皱眉、眨眼、手指弹动的动态表现等反应。当家属呼唤病人时有些病人会睁眼,会流泪,嘴巴会蠕动,会吞咽,眼球会转动。两组治疗3个月后GOS评分、语言功能及综合生活质量比较见表 2。

表2 两组治疗3个月后GOS评分、语言功能及综合生活质量比较 分

4 讨论

临床上颅脑损伤病人昏迷时间长,容易导致呼吸系统等一系列并发症,甚至可导致病情加重或死亡。给家庭和社会增加负担。因此,缩短病人的昏迷时间是减少各类并发症的关键。我们在坚持常规治疗护理的基础上对昏迷病人采用知觉综合护理干预方法,尤其是亲情语言呼唤和音乐刺激效果较为肯定。脑外伤后昏迷病人对家人和朋友的声音刺激反应最为敏感。选择合适的音乐刺激病人也是一种有效的复苏方法。音乐可使大脑右半球产生直观的创造性和想象力,音乐可通过作用于淋巴系统、情感中枢来唤醒病人心理、生理上的反应。颅脑损伤昏迷病人在听觉刺激时监护的脑电图上大脑皮质的波幅增高,音乐的旋律及节奏还可以调节大脑、边缘系统和脑干网状结构的功能,使受损但可逆的神经细胞功能尽快恢复而达到复苏的目的。同时实验还表明:给予刺激时大脑相应部位的脑血流量明显增加[2]。为此,在欧美等国家,言语及音乐治疗并配以适当的皮肤、周围神经刺激以及视觉刺激已成为昏迷病人促醒的一种重要干预手段,已收到了明显的疗效。在选择音乐刺激时最好选择病人患病前熟悉的音乐,因为熟悉的声音和音乐比陌生的要有效得多。视觉和触觉能增强脑干网状结构的唤醒反应促进上行性网状激活系统轴索的修复和再生,并把各种刺激投射到大脑皮层上,形成新的神经环路和功能重组,使大脑皮层功能逐渐正常工作,从而使植物人从昏迷到苏醒,乃至恢复到正常人状态。

[1] 张微微.持续性植物状态的治疗进展[J].内科急危重症杂志,2003,9(3):157.

[2] 刘华英.急诊护理中的音乐疗法[J].国外医学:护理学分册,1999,18(10):460.

[3] 原军莲,贾红芳,赵玲,等.脑出血昏迷病人早期呼唤的应用与护理[J].家庭护士,2008,6(3A):614-615.