陈燕 彭沛华

(昆明医学院第一附属医院麻醉科 云南 昆明 650032)

冠状动脉病变不同程度地影响心肌正常血运,心肌收缩力下降,心脏功能降低,不同麻醉药的使用可引起麻醉诱导期血流动力不同程度的波动。本文观察了3种不同组合用药在患者麻醉诱导期血流动力学的变化,探寻较适宜的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期行冠脉搭桥手术病人45例,其中男29例,女16例。年龄59～74岁,体重45～75kg,ASAⅡ～Ⅲ级,心功能Ⅱ～Ⅳ级,冠脉造影提示患者具有冠状动脉旁路移植术条件。糖尿病、肝肾功能重度损伤、困难气道病人排除。随机分为3组,每组各15例(n=15)。

1.2 麻醉方法

术前肌注吗啡0.1～0.15mg/kg,入室后面罩吸氧,开放静脉,行心电、脉氧饱和度、体温监测,局麻下行桡动脉及右颈内静脉穿刺,放置Swan-Ganz导管,从右颈内静脉缓慢推注P组异丙酚1.5～2.0mg/kg,E组依托咪酯0.3mg/kg,M组咪唑安定0.2mg/kg,完毕3组均静脉注射芬太尼8～10μg/kg及维库溴铵0.15mg/kg,经口明视下气管内插管,接Drager Julian麻醉机,控制呼吸,VT＝8～10mL/kg,f＝10～12bpm;PETCO235～40mmHg。插管完成后给瑞芬太尼0.4mg～0.6mg/h持续静脉输注,1%～2%七氟烷吸入维持麻醉,体外循环装置备用。

1.3 监测

使用Swan-Ganz导管及惠普多功能监测仪记录诱导前、插管时、插管后1、5、10min的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)、体循环阻力(SVR),不用血管活性药物。

1.4 统计学处理

2 结果

诱导前各组数据无统计学差异:(1)HR:3组于插管时明显增快,E组于插管后1min恢复至术前水平,此后保持平稳,持续低于M组;P组和M组增快持续时间较长,M组至插管后5min,P组延续至插管后10min,但M组增快幅度于插管时至管后1min均明显高于P、E2组(P＜0.05),插管后10min恢复至诱导前水平,且低于P组。(2)MAP:E组插管时及插管后各时间点与诱导前比较差异无显著性(P＞0.05);P组于插管后5min较诱导前比较明显降低(P＜0.05),M组于插管时较诱导前明显升高(P＜0.05),插管后10min较诱导前明显降低(P＜0.05)。(3)CO:P组和M组插管时均较插管前明显增加,M组较P组增加更明显(＜0.05);P组于插管后1min恢复至诱导前水平,此后保持稳定;M组于插管后5min、10min显著低于诱导前(P＜0.05);E组插管后1min及插管后10min明显高于M组(P＜0.05)。(4)SVR:3组各时间点与诱导前比较差异无显著性(P＞0.05),E组于插管后1min明显低于M2组(P＜0.05)。

表1 3组药对体循环血流动力学的影响(n=15,)

表1 3组药对体循环血流动力学的影响(n=15,)

注:与诱导前比较,*P＜0.05;与M组比较,#P＜0.05

3 讨论

冠状动脉病变导致患者心肌血供障碍,综合作用导致心肌收缩力下降,晚期则可引起心输出量下降。本观察中,患者术前的CO己明显低于正常,诱导后的CO变化也参差不齐。

随着外科技术的不断发展,非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass,OPCAB) 重新获得重视并迅速发展”[1],而OPCAB患者的麻醉管理有其特殊要求,冠心病病人麻醉的关键在于充分保证心肌的氧供和尽量减少心肌氧耗,降低心率是减少心肌氧供的主要措施,同时需要调节循环阻力(SVR)在适度的水平[1]。

临床上常将几种麻醉药配伍组合用于心脏手术的诱导和维持,目的在于保持患者手术麻醉期间患者血流动力学的稳定。

本观察中,将芬太尼与丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定3种静脉麻醉药伍用于麻醉诱导。结果显示,3种诱导方法均不能有效消除插管时的心血管反应,在插管时都出现了心率增快,尤其是M(咪唑安定)组,在心率增快的同时还出现了MAP增高,这可能与咪唑安定作用高峰时间较晚有关(静脉注药后10min)。据此,在用上述3种方法进行冠脉旁路移植术诱导时,应根据情况,酌情加用β-受体阻滞剂、硝酸甘油等药物,有效控制插管时的心血管反应,维护心肌的氧供和氧耗平衡。

丙泊酚诱导起效迅速,离体心脏实验发现可减轻成熟心肌缺血再灌注损伤[2～3],但在本组观察中发现,可引起心率增快,且持续时间最长,直至观察结束(插管后10min),可能系扩血管作用引起的反射性心率增快,不利于减少冠心病人的心肌氧耗。咪唑安定组起效慢,难以抑制插管心血管反应,造成插管时血压明显升高、心率明显增快,血流动力学剧烈波动,尚可引起心输出量减少,不适合应用于冠心病人的麻醉诱导。

通过本组观察,我们认为采用依托咪酯复合芬太尼进行麻醉诱导,能获得较为满意的循环稳定效果。依托咪酯属强效静脉麻醉药,对心率和血压影响轻微,并有轻度冠脉扩张作用。在本组观察中,E(依托咪酯)组仅于插管时出现一过性心率增快,且增快幅度低于P组和M组,此后迅速恢复至诱导前水平,稳定于较理想的状态(60余次)。MAP与P组相同,较稳定,即使在插管时也未出现明显波动,观察还显示,依托咪酯组可一定程度降低外周血管阻力,并维持心输出量,这对冠心病人的心肌具有较好保护作用。

[1]徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:225～227.

[2]Kokita N.Hara A.Propofol attenuates hydrogen peroxide-induced mechanical and metabolic in the isolated rat heart[J].Anesthesiology,1996,84:117～127.

[3]徐美英,王忠,朱文忠,等.异丙酚对离体大鼠心脏再灌注损伤后冠脉儿茶酚胺浓度的影响[J].中华麻醉学杂志,2003,23:108～10.