柯 俊,王 晟,张 燕,吴展华,庄 建,陈寄梅,岑坚正,章晓华,周成斌

随着诊疗技术的进步,先天性心脏病(先心病)新生儿期手术的生存率正在不断提高,但低出生体重儿(low birth weight infant,LBWI,指出生 1 h内体重不足 2 500 g的新生儿,不论是足月或者过期)手术病死率仍较高,对体外循环(extracorporeal circulation,ECC)的要求更高。2003年5月至 2009年12月我院共为34例 LBWI实施了心内直视术,其中极低体重(1 000～1 499 g)出生儿 2例,现将术中的ECC情况进行回顾性总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 34例患儿中男性 22例,女性 12例,出生体重 1 130～2 500(2 278.3±444.6)g;孕周为 28～42(36.5±3.29)周。手术时日龄为 3～80(23.9±15.4)d,手术日体重 1 130～2 700(2193.2±349.6)g。其中早产儿 15例。

1.2 术前诊断及处理 34例患婴术前诊断与手术方式见表1。术前所有病例均在新生儿重症监护病房(NICU)接受治疗。所有患儿均有肺部感染,出现呼吸功能不全或者呼吸衰竭,并因为血流动力学紊乱,药物治疗无法控制需要外科手术治疗。其中术前需要呼吸机机械通气 18例,5例需要前列腺素维持动脉导管开放,8例需要儿茶酚胺类药物支持治疗。1例室间隔缺损患儿术前出现肺出血,肠穿孔,在出生后 15日行结肠造瘘术,后行室间隔缺损修补术。1例法洛四联症患儿术前出现败血症合并感染性休克。

1.3 ECC方法 全组患儿均采用气管内静脉复合麻醉。ECC采用 StockertⅢ型人工心肺机,新生儿型膜肺及 1/4 ECC管道,Dideco婴儿血液浓缩器。术中使用CDI500连续监测静脉血氧饱和度(SvO2)和红细胞比容(Hct)。预充液总量约 300～380 Ml,以勃脉力 A为预充基础液,加入适量 20%人血白蛋白、浓缩红细胞、血浆及甲泼尼龙(15～30 mg/kg)。预充完毕后及术中根据血气结果调整酸碱度,维持转流中较高的 Hct 0.28～0.30,同时监测并调整血浆胶体渗透压(COP)使其接近患儿术前基础值的 60%以上[1]。

本组病例根据手术方式给予深低温停循环(DHCA)2例,深低温低流量(DHLF)15例,ECC中度低温中低流量 11例,浅低温中高流量 3例,常温不停跳 3例。所有患儿 ECC中运用 pH-稳态结合α-稳态方法管理血气。ECC中活化凝血时间(ACT)保持在 480 s以上。心肌保护均采用单次顺行灌注改良 St.Thomas'冷晶体心肌保护液,总量为20ml/kg。监测鼻咽温以及肛温,予变温床及电暖吹风机保温。

本组 ECC过程中 1例因预充库血致血钾高给予零平衡超滤 (ZBUF),其余常规给予常规超滤(CUF)和改良超滤(MUF)。ECC停止后 Hct可达到(0.332±0.032)。ECC转流时间 35～235(109±55.9)min,3例在不停跳下行畸形矫治,其余主动脉阻断时间 14～125(59.8±28.2)min,2例深低温停循环时间分别为 41m in和 42 min。所有病例在开放主动脉后心脏均能自动复跳,并成功脱离 ECC。

1.4 术后处理 心内畸形矫治完成准备撤除 ECC前开始给予多巴胺微泵维持,初始剂量 3～5μg/(kg·min)。术前有肺动脉高压者以及心功能不全表现者可以加用米力农微泵维持 0.3～0.75μg/(kg·min)。并根据血流动力学情况适当联合应用异丙肾上腺素、肾上腺素以及硝酸甘油以改善心功能。1例法洛四联症患儿行右室流出道补片扩大术后,在关胸时出现经皮血氧饱和度下降,动脉血二氧化碳分压升高,改善通气处理无效后重新建立 ECC辅助 79min后,撤除 ECC,送返 ICU。患儿返回 ICU均置于开放式暖床,维持正常体温。予以压力控制机械通气,维持适宜的动脉血二氧化碳分压以及血氧分压。

2 结 果

本组病例根治性手术 28例,姑息性手术 6例。无术中死亡。14例延迟关胸。术后早期死亡 8例,死亡率 23.5%。术后死亡原因多为低心排,多器官功能衰竭,1例死于肺出血,死亡原因与 ECC无直接联系。

表1 34例低出生体重儿术前诊断、手术以及并发症一览表

3 讨 论

合并先心病的低体重儿和早产儿的治疗一直是临床治疗难题[2]。随着现代医学的发展,小儿先天性心脏病的外科手术逐渐趋向于低龄化,以期尽早通过手术防止心血管畸形引起的继发性心肺血管病变的发生,或在继发性病变加重前予以纠治。

LWBI体重小,各组织器官发育不成熟,手术风险更大,对 ECC提出了特殊要求,ECC管理的主要目的在于防止液体潴留致组织水肿,维持良好的心、脑、肺等重要脏器功能,顺利渡过围术期康复。我们的经验如下:①选择预充量小的优质膜肺以减少预充液量,提供良好的氧合及减少血液破坏,整个 ECC系统的预充量减少到 300～380 ml;采用勃脉力 A为预充基础液减少外源性酸性物质以降低转流过程中乳酸水平[3];预充液中加入甲泼尼龙以减轻机体炎症反应,并对预充液进行预热减轻 ECC开始时机体的应激反应;加入浓缩红细胞、白蛋白或血浆维持术中 Hct 0.28～0.30,并监测和调整 COP使其接近术前基础值的 60%以上[1]。②根据病情及术式选择相应的 ECC方法。在不影响手术操作视野的情况下采用高流量灌注,尽量不用或短时间运用深低温停循环,以确保各组织器官的血供;根据患儿情况适当延长后并行时间,充分偿还氧债以助组织器官功能恢复。本组仅 2例左心发育不良综合征(hypoplastic left heart syndrome,HLHS)采用深低温停循环,而且停循环时间均不超过 45 min。③联合运用各种超滤技术以浓缩血液,提高 COP,减轻水肿[4],并可降低乳酸浓度[5],维持内环境稳定,促进各脏器功能的恢复。由于心肌保护液等液体的回收致血液稀释,本组病例术中均给予 CUF,以维持 Hct 0.28～0.30,术毕给予 MUF使 Hct≥0.35。仅 1例因库血致血钾高而给予 ZBUF。④低体重患儿的心肌为未成熟心肌,根据其特点给予单次冷晶体心脏停搏液或 HTK液[6],以避免多次灌注停搏液使血管内皮细胞肿胀,增加冠脉阻力以及心肌水肿[7];手术房间温度降至 18℃以维持心脏周围温度 20℃左右。本组病例主动脉开放后均自动复跳无严重心律紊乱。⑤Rossi报道[8]在婴幼儿心内直视术后,2 kg以下的患儿中枢神经系统并发症高达26%。因此,在ECC过程中,除了维持脑组织足够的灌注流量和灌注压外,我们还采用持续静脉血气监测,动态观察组织氧供,维持 SvO2＞60%。转流中联合运用两种血气管理,即快速降温和低温维持阶段运用 pH-稳态进行血气管理,以提高血液中的二氧化碳分压以扩张脑血管增加脑血流和氧供并使脑部降温均匀,复温阶段运用 α-稳态进行血气管理,以减轻术后神经系统并发症[9]。本组存活病例均在术后 24 h苏醒,未出现近期神经系统并发症。

综上所述,针对 LBWI的特殊性给予合理的ECC管理,为其顺利渡过围术期奠定良好基础,才能有效地降低围术期死亡率和并发症的发生率。

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