血必净治疗肝硬化合并自发性腹膜炎临床评价

2010-10-31天津市传染病医院300192王静李菲

首都食品与医药 2010年4期

天津市传染病医院（300192）王静李菲

自发性腹膜炎是肝硬化腹水患者的常见严重并发症，是在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下发生的腹水细菌感染，其发生、发展与门脉高压时肠道菌群紊乱、肠黏膜屏障功能减弱、肠道细菌易位以及机体免疫功能低下等多种因素有关[1]。自发性腹膜炎会进一步加重肝硬化患者肝功能失代偿程度，预后较差，因此开展合理的综合治疗对改善预后、提高生存率具有十分重要意义。天津市传染病医院应用血必净注射液取得较好的治疗效果，现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料 60例患者均为本院近2年来收治的肝硬化合并自发性腹膜炎患者。男性47例，女性13例，年龄25～78岁，平均51.38±5.74岁。乙型肝炎后肝硬化36例，丙型肝炎后肝硬化5例，酒精性肝硬化14例，原发性胆汁性肝硬化2例，原因不明者3例，均符合2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议修订的诊断标准[2]及Childpugh分级标准。SBP的诊断依据：①出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征；②凡腹水白细胞≥0.5×109/L，多形核白细胞（PMN）≥0.25×109/L，腹水培养有效病菌生长或涂片阳性者；③凡腹水白细胞≥0.3×109/L，PMN>25%，结合临床可确诊SBP；④排除结核、继发性腹膜炎或肿瘤性腹水。凡是具备②④项或①③④项即可诊断。将患者随机分为治疗组30例和对照组30例，两组患者性别、年龄、各项临床观测指标等方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见附表1。

1.2 治疗方法治疗组30例采用血必净联合抗生素治疗。血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，10ml/支）50ml稀释于100ml生理盐水中，2次/日，抗生素首选三代头孢菌素（头孢曲松，上海罗氏制药有限公司，1g/支）2g加入生理盐水50mL静脉点滴，1次/日；对照组30例单用抗生素治疗，使用方法同治疗组。两组患者均采用保肝、支持、利尿等常规综合治疗，疗程均为7天。

1.3 观察项目密切观察患者发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征的变化。治疗前后分别查腹水白细胞、多形核白细胞、腹水培养和肝功能等指标。腹水细胞计数由专业人员进行人工计数，腹水培养采用法国生产的Biomerieux/梅里埃ALERT 3D 120培养系统，肝功能检测应用东芝120全自动生化分析仪。

1.4 疗效判断标准显效：发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征均消失，腹水消失或常规检查呈漏出液，腹水培养无病原菌生长；有效：发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征均消失，腹水减少且腹水常规检查炎症明显好转；无效：症状、体征及化验室检查较前加重或无改变。

1.5资料统计分析计量资料进行t检验统计，计数资料进行χ2检验统计。

2 结果

2.1 两组治疗前后疗效比较治疗组显效20例，有效8例，无效2例。对照组显效14例,有效7例，无效9例。以显效和有效病例计算总有效率。两组总有效率分别为93.3%、70%（χ2=5.45，P＜0.05﹚。见附表2。

2.2 两组治疗前后各化验指标改善程度的比较:与治疗前比较，治疗组治疗后肝功能指标（ALT、TBIL、ALB）明显改善，ALT、TBIL明显下降，ALB明显上升。对照组治疗后肝功能指标亦有改善，但改善程度不如治疗组明显。两组改善程度差异有统计学意义（P＜0.01）。见附表3。

3 讨论

肝硬化患者因肠黏膜机械和免疫屏障功能下降、肠道菌群失调、肝脏对内毒素清除能力下降、内毒素吸收增加和排泄减少等可造成肠道菌群生长过度和菌群易位，发生内毒素血症。同时，内毒素本身又可能直接加重肝脏组织的损伤[3]，继而出现恶性循环。肝硬化患者合并腹水时，其肠壁血流减慢，肠黏膜瘀血、水肿使肠壁通透性增加，此时易发生细菌易位[4]，肠道细菌易位正是SBP的主要致病因素[5]。动物实验也发现[6]肝硬化腹水的形成与内毒素血症逐渐加重有关，内毒素的增加可诱导某些炎性细胞因子（如TNF-α、NO、IL-6等）的过度分泌。显然上述过程的作用结果就是发生SBP，SBP是肝硬化患者严重的并发症和致死原因之一。多项研究证明，肝硬化腹水伴有SBP患者的炎性细胞因子较不伴有SBP患者的炎性细胞因子明显升高。同时目前治疗SBP多以抗生素为主要治疗方法，但抗生素在杀灭细菌时释放的内毒素有可能诱发更为严重的内毒素血症。而且抗生素长期使用破坏了肠道正常菌群，可诱发耐药菌产生和二重感染[7]。因此寻求一种高效、低耐药的治疗肝硬化并SBP之治疗方案是当务之急。

血必净注射液是根据古方“血府逐瘀汤”研制，主要成分为红花、赤芍、川芎、丹参、当归等活血化瘀药物。现代医学研究证明，红花具有抗氧化作用，可清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应，保护细胞膜[8]。赤芍具有活血化瘀、消退黄疸、抑制血浆中血栓素B2产生、促进肝脏水解、抗肝纤维化、促进肝细胞再生的作用[9]。川芎具有抗氧化作用，清除氧自由基，增加超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶活性[10]。丹参可改善微循环，有很强的抗脂质过氧化和抗氧自由基作用[11]。当归可清除氧自由基，抗脂质过氧化物反应，同时当归还具有保肝作用[12]。相关研究证明，血必净注射液能在体内外有效拮抗内毒素，抑制体内多种炎性介质的病理生理作用，恢复受到抑制的免疫反应[13][14]。刘清泉等研究显示，血必净注射液可保护肝肾等重要脏器功能，下调血清中促炎因子IL-6的水平。综上所述，血必净具有活血化瘀、清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应、有效拮抗内毒素、抑制体内多种炎性介质、调节免疫、保护肝肾等重要脏器功能的作用。

本资料显示血必净注射液与抗生素联合治疗肝硬化合并自发性腹膜炎有效率（93.3%）高于单用抗生素治疗的有效率（70.0%）（P＜0.05）。表明联合治疗效果更好，体现了细菌、内毒素、炎性介质并治的优越性。同时本组资料还显示，治疗组肝功能指标（ALT、TBIL、ALB）改善程度亦优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。体现了血必净注射液对肝脏的保护作用。血必净注射液在联合治疗SBP时具有高疗效、低耐药的特点，应用此治疗方法有望缩短疗程、减少耐药菌产生、减轻患者经济负担、改善预后、降低复发率和病死率。因此，血必净注射液与抗生素联合使用是治疗肝硬化合并自发性腹膜炎的有效措施，建议临床推广使用以获得更多的临床资料。

附表1 两组一般资料比较(±s)

注:*P <0.05， * *P <0.01，以下同

组别例数性别﹙男/女﹚ 年龄发热腹痛腹部压痛腹水WBC ﹙109/L﹚ ALT﹙U/L﹚ TBIL﹙μmol/L﹚ ALB﹙g/L﹚治疗组 30 24/6 51.45±5.86 26﹙86.67﹚ 9﹙30﹚ 14﹙46.67﹚ 3.50±1.72 104.80±11.21 88.52±31.33 23.53±5.31对照组 30 23/7 50.40±5.54 24﹙80﹚ 8﹙26.67﹚ 13﹙43.33﹚ 3.41±1.51 100.31±9.86 91.60±42.35 23.1±5.61 t或χ2 0.098 0.713 0.480 0.082 0.067 0.215 1.647 0.320 0.305