天津医科大学总医院 （300052） 余静

天津港口医院（300456）王长元 李风英 康乃新 曹俊英

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是糖尿病患者致残和过早死亡的主要原因。在美国，糖尿病肾病的发病率在过去十年中增加了15%，在我国也有类似趋向，因此，早期防治糖尿病肾病有重要的临床意义和社会价值[1]。目前仅西医治疗尚不能完全阻止肾功能进行性下降。近几年中药治疗糖尿病肾病体现了独特的优势，在改善症状、延缓病情进展、提高患者生存质量等方面有一定效果。因此，本研究选择中西医结合治疗糖尿病肾病进行了初步尝试，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据1997年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准，收集在天津港口医院2007年～2009年住院及门诊患者90例，男性47例，女性43例，平均年龄53.4±2.7岁，平均病程6.4±2.6年。选择标准: ①符合糖尿病肾病诊断标准。目前按Mogensen提出的分期标准，糖尿病肾病Ⅲ期，收缩压158±8.7mmHg，舒张压90±6.5mmHg者；②排除标准：妊娠或哺乳期妇女，年龄<18岁；有严重的心、肝、脑等并发症或其他严重原发病者；有糖尿病酮症酸中毒或感染者；未能坚持治疗者；收缩压≤100mmHg，舒张压≤60mmHg者。

1.2 方法 采用单纯随机抽样法分成3组各30例，一般资料无显著性差异（P均>0.05），具有可比性。

1.3 治疗

1.3.1 基础治疗 所有患者进行临床试验的前2周只接受基础治疗，包括严格控制饮食，低钠低磷蛋白质摄入以0.4～0.6g/kg•d为宜；降糖治疗：胰岛素皮下注射，使血糖控制在FPG<7.8mmol/L，2hPG<11mmol/L。

1.3.2 分组治疗 A 组加用洛汀新（北京诺华制药有限公司生产）每次10mg，po，qd。B组加用盐酸贝那普利每次10mg，po，qd；金芪降糖片7片，tid；丹参粉针400mg加入0. 9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，qd，15天为一疗程，间隔2个月后再重复一个疗程。C组加用金芪降糖片7片，tid；丹参粉针400mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，qd，15d为一疗程，间隔2个月后再重复一个疗程。3组均连续治疗12周。

1.4 观察指标 治疗前及治疗结束后测定血压、2 4 h 尿微量白蛋白、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）。

1.5 统计学处理 应用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料均以±s表示，行t检验、方差分析、q检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后24h尿微量白蛋白、TG、TC、HbA1c的变化 见附表1。

2.2 血压、肾功能测定结果见 附表2。

2.3 不良反应 A 组有1 例、B 组有1例干咳，为洛汀新所致，症状轻微，未予特殊处理。治疗期间每周检测1次肌酐及血钾浓度，未见异常。

2.4 结论 3 组治疗后，24h尿微量白蛋白均比治疗前显著下降﹙P<0.01 ﹚，B组下降幅度优于A组和C组﹙P<0.05 ﹚；B组和C组治疗前后TC、TG显著下降；HbA1c治疗后均比治疗前显著下降（P<0.01）；治疗后A、B组血压均比治疗前显著下降（P<0.01），C组治疗后无显著性变化，故得出结论：注射丹参与口服金芪降糖片联合贝那普利治疗早期糖尿病肾病，在降低血压、血脂及糖化血红蛋白的同时，又可显著减少尿白蛋白的排出，优于单纯中药或西药治疗。

3 讨论

糖尿病肾病是严重的糖尿病并发症，对中晚期糖尿病肾病还没有公认的有效疗法，所以早期发现和干预是当前糖尿病肾病治疗主要策略。现代医学认为糖尿病肾病病理表现为肾小球毛细血管基底膜的损害和弥漫性肾小球硬化，尿微量白蛋白的出现提示肾小球基底膜通透性的增加，是疾病恶化的早期敏感指标。机体代谢产生的Cr主要通过肾小球排泄，预示以24h尿微量白蛋白、Cr、BUN的变化作为糖尿病肾病疗效指标更为客观。

研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂—贝那普利除降低血压、改善肾灌注外，还存在血压非依赖性肾保护的机制：抑制肾内血管紧张素Ⅱ的合成，扩张入球小动脉，降低肾小球内压，减少尿蛋白的排出；抑制细胞因子，减少细胞外基质的蓄积，以延缓肾小球硬化发展。它是糖尿病肾病的保护药物。

中医学认为[2]本病属于消渴病和淋证范畴。糖尿和蛋白尿耗伤肾精，久则阴损及阳，水火俱衰，气化不利，三焦壅滞，湿浊痰瘀停留所致的虚中夹实证。治当补泻并重，达到补不留邪，攻不伤正之方要。金芪降糖片是由黄连、黄芪、金银花组成。方中苦寒之性的黄连为君药，清中焦之火；金银花性甘寒为臣药，清肺胃之热毒；两药联合上火可去，消渴当止。佐药用甘温的黄芪补肺，脾之气，固下焦之虚，减少糖和蛋白的丢失，同时矫正黄连、银花寒凉伤正之弊。再以丹参粉针为使药，活血通脉，消肿除烦，引导诸药调节脏腑机能，改善血液循环，共同完成攻补兼施之方略，达到清热解毒、益气活血之目的。

现代药理研究显示[3]，黄芪对糖尿病肾病的保护作用机制主要有以下几方面:①调节内皮素与一氧化氮的平衡；②改善血小板功能；③改善水钠代谢；④抗过氧化作用；⑤抗蛋白非酶糖化作用；⑥改善肾小球滤过屏障；⑦对细胞因子的作用。另外，在糖尿病肾病发病过程中，血清晚期糖化终末产物（advanced glycation end products，AGEs）沉积于组织后诱发氧化应激，可引起一系列病理生理学变化，被公认为是引起糖尿病组织损伤的重要原因。金芪降糖片抑制了氧化应激和AGEs的生成，可以有效降低尿微量白蛋白的水平，对早期肾病有积极的治疗作用[4]。

同时，丹参提取物主要分为两部分：一为脂溶性多种丹参酮，一为水溶性丹参素，二者均能扩张收缩微动脉，加速血流，并具有降低红细胞聚集性和血液黏度，抑制血小板聚集，降低血脂、血糖及尿蛋白，抑制蛋白糖化和醛糖还原酶活性，减少氧化、应激损伤，抑制血管平滑肌增殖的作用，有助于延缓糖尿病肾病的进展。

本研究显示单纯贝那普利治疗可明显降低血压、减少尿微量白蛋白，单纯中药金芪降糖片和丹参粉针也可减少尿微量白蛋白，两者联用在控制血糖、血压的同时，还能减少尿微量白蛋白且明显优于单纯中药或西药治疗。中西医结合治疗早期糖尿病肾病效果明显，费用相对低廉，值得临床推广应用。

附表1 3组治疗前后24h尿微量白蛋白、TG、TC、HbA1c的结果比较

附表2 3组治疗前后BP、BUN、Cr测定结果