张 军

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

ICU耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床分析

张 军

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

目的：通过对重症监护病房（ICU）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的分析，探讨合理使用抗生素及防治措施以预防医院内MRSA感染的发生和流行。方法：对我院ICU2008年7月1日至2009年10月30日近15个月的追踪观察，对102例MRSA引起的医院内感染进行回顾性临床耐药性分析。结果：我院ICU病房15个月内共发生MRSA感染102例，占金黄色葡萄球菌感染的96.2%，均全部使用过广谱抗生素，使用大于2种抗生素占41%（OR值1.46，95%CI 1.54～3.17），大于3种侵入性操作占56%（OR值4.80，95%CI 2.27～10.29），大于3种基础疾病占49%（OR值2.88，95%CI 1.40～6.02）。结论：ICU中MRSA感染率较普通病房高，必须引起重视，控制MRSA感染应积极进行病原学监测、及时发现病例、隔离和治疗患者、合理使用广谱抗生素、严格消毒隔离措施、认真洗手等。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；医院感染；耐药性

20世纪60年代，国外相继发现并报道了医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染以来，金黄色葡萄球菌在医院内获得性感染中的比例逐年增加，据2009年CHINET中国细菌监测网报道达31.4%，目前已成为院内获得性感染的主要致病菌之一。该病菌存活条件低，交叉感染的范围和途径多，容易在医患之间、病患之间暴发流行。该菌内毒素释放能力强，对许多抗生素产生广泛耐药，成为临床感染治疗的难点，一旦治疗拖延治疗效果极差。因此，预防和治疗金黄色葡萄球菌感染是医院抗感染治疗所面临的重要问题和困惑。ICU是院内MRSA感染的主要集中地，易引起暴发流行〔1〕。本文通过回顾总结和分析我院ICU102例MRSA医院感染的临床特点和耐药情况，并提出应对措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2008年7月至2009年10月我院ICU收治的MRSA感染患者102例，MRSA感染的诊断按《临床医院感染学》〔2〕确定。

1.2 菌株来源 依照卫生部微生物操作规程，对我院15个月间收住ICU患者的各种细菌标本进行收集作分离培养，经法国-生物梅里埃公司VITEK2compact鉴定所得的菌株。

1.3 药敏试验 采用K-B方法，使用VITEK2compact鉴定和药敏复合板及分析系统。质控菌种为金黄色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213

2 结果

2.1 一般情况 经分离、培养、鉴定分析，我院ICU近15个月内共发生102例MRSA感染，其中男性75例，女性27例。年龄分布范围：＜60岁55例，＞60岁47例。大于3种基础疾病占49%（OR值2.88，95%CI 1.40～6.02）；大于3种侵入性操作占56%（OR值4.80，95%CI 2.27～10.29）；使用超过2种广谱抗生素占41%（OR值1.46，95%CI 1.54～3.17）。

2.2 临床特点 102例人感染MRSA，占金黄色葡萄球菌感染的95.5%。分析本组病例，发现住ICU期间，12例次同一部位多次出现MRSA感染，8例血、痰同时培养出MRSA。入选病例均有发热、咳嗽、咳痰，其中46例患者体温＞38.5℃，21例咯血痰，伴呼吸困难。原肺部疾病加重者30例，肺部听诊可闻及湿性罗音及痰鸣音者40例，血白细胞＞10×109/L者55例，31例患者X线胸片及胸部CT显示肺部炎症表现。68例患者合并其他细菌感染，包括G-杆菌和真菌。

2.3 医院获得性感染发生部位 分析本组病例发现：102例金黄色葡萄球菌感染的部位主要发生在呼吸系统，以下呼吸道感染尤为显著，共发生70例次，占68.6%；手术切口16例，占15.68%；血液8例，占7.84%；泌尿系6例，占5.88%；胃肠和皮肤软组织各1例，占1.96%。

2.4 药敏结果 本组102例金黄色葡萄球菌的耐药率见表1。

2.5 治疗及预后 治疗过程中，感染明确诊断后，使用的药物有亚胺培南/西司他丁、氧氟沙星、头孢二代、头孢三代、万古霉素、氨基糖肽类、替考拉宁、哌拉西林/他唑巴坦，共治愈41例，占40.2%；感染相关死亡者23例，占22.5%。

3 讨论

MRSA是近年来逐渐成为医院感染的主要致病菌，并且呈逐年上升趋势，尤其在ICU〔3〕。我院ICU近3年（2006年，2007年，2008年）各种临床微生物培养送检标本MRSA的分离菌株培养鉴定率分别占金黄色葡萄球菌的35.14%，29.80%，51.45%，与汪复等〔4〕报道的监测结果类似。显示随着医疗技术不断发展和生活水平的提高，本地的细菌培养和检出已与发达城市接近，应引起医务工作者的重视。有报道MRSA所致感染往往容易被忽视，其误诊率达50%～70%，而且一旦确诊大多已丧失治疗时机，导致病死率居高不下，对抗感染治疗效果不佳，血象持续上升，体温＞39℃。本组结果表明近15个月我院ICU金黄色葡萄球菌感染中，MRSA感染102例，占96.2%，比例呈逐年增高。病例统计分析发生MRSA感染危险因素为：有创侵入性操作、合并基础疾病、使用超过2种以上广谱抗生素。ICU是各临床科室急重症疾病集中的地方，进行各种有创检查和侵入性操作多，感染危险因素高，成为医院感染的高发区。MRSA感染患者的症状、体征及相应辅助检查无特殊性，确诊主要依据病原学检查。所以，临床工作者应当重视高危人群、高危因素患者的病原监测结果和动态生命体征观测，及时发现明确病原菌。本组MRSA医院内感染的病例中，以下呼吸道感染最多，其次为手术切口和血液感染，与杨永洁等报道一致〔5〕。糖肽类抗生素万古霉素、替考拉宁是目前对严重MRSA感染可以选用的疗效明确的抗生素，本组资料102株MRSA均对其敏感。而复方磺胺药药敏高，全身治疗效果差。20世纪90年代报道了耐万古霉素肠球菌（VRSA）从1例术后伤口感染长时间用此药的日本患者分离出来后，相继在欧美等国证实了VRSA的存在〔6〕，这是一类对万古霉素低水平耐药的葡萄球菌，可导致体内万古霉素治疗的失败。虽目前国内尚无类似病例报道，但我国现阶段抗生素的使用率高达80%，存在明显的使用泛滥，要求临床医务人员根据临床体征，实验室结果及病原学结果合理使用抗感染药物，谨慎使用抗MRSA感染这类抗生素，使金黄色葡萄球菌的耐药性产生延缓或避免。由于院内获得性MRSA感染为多重耐药，产生耐药后治疗困难，预防是关键。包括：开展各种细菌学监测，评估高危因素，及时发现病例，一旦发现MRSA感染的病例，应积极加以重视，包括抗感染治疗，及时隔离，采取严格消毒，改善病房内部环境，加强通风、消毒，减少交叉感染的环节等措施〔7-8〕。

表1 金黄色葡萄球菌（n=102）的药敏率

特别强调的是，院内获得性MRSA感染的传播途径广泛，治疗困难，务必重视手在传播院内获得性MRSA感染的关键性媒介作用，在MRSA感染流行的病房加强对手的消毒至关重要〔9〕，重视接触患者前后的消毒措施，规范防治交叉感染流程，应加强认真洗手培训和监督。总之，加强耐药菌的监测，了解MRSA的分布特点对于及早发现MRSA的医院感染，以便早期采取隔离治疗措施，防止MRSA的暴发流行有着极其重要的意义。

〔1〕方雅卿，黄卫红.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染临床分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2002，12（2）：151-152.

〔2〕徐秀华.临床医院感染学〔M〕.长沙：湖南科学技术出版社，1998：48-58.

〔3〕陈敏，周陶友，陈文昭，等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床和耐药性〔J〕.中华医院感染学杂志，2004，14（2）：223-224.

〔4〕汪复，朱德妹.1998年上海地区细菌耐药性监测〔J〕.中华内科杂志，1999，7（3）：190-192.

〔5〕杨永洁，彭丹心，刘建民.耐甲氧西林金黄葡萄球菌和表皮葡萄球菌医院感染调查分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2007，17（4）：465-466.

〔6〕Hiramatsu K.Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus：a newmodel of antibiotic resistance〔J〕.Lancet Infect Dis，2007，1（3）：147-155.

〔7〕余续发.耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌医院感染的调查〔J〕.中华医院感染学杂志，2002，12（4）：312-313.

〔8〕王志华.控制性使用抗生素对细菌耐药的影响〔J〕.中华医院感染学杂志，2002，12（6）：465-466.

〔9〕朱会英，曹洪涛，韩丽萍，等，综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策〔J〕.中华医院感染学杂志，2003，13（3）：152.

（责任编辑 张 焕）

Clinical A nalysis of Methicillin-resistant S taphylococcus A ureus in the ICU

ZHANG Jun
（D ali Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To analyze the clinical features and prevalence of nosocomial methicillin-resistant staphylococcus aureus（MRSA）infection in the intensive care unit（ICU）and to explore reasonable use of antibiotics and controlmeasures to prevent MRSA.Methods:Retrospective analysis of 102 cases with MRSA infection from July 1,2008 to Oct 30,2009 was carried out.Results:There were 102 cases of S.aureus infection in the ICU during the past 15 months,among which 92.5%were MRSA infection with broad-spectrum antibiotics.Forty-one percent of the cases treated with more than 2 antibiotics（OR value was 1.46,95%CIwas 1.54-3.17）.Fifty-six percentof the patients received more than 3 invasive operations （OR value was 4.80,95%CIwas 2.27-10.29）,and 49%of the cases have been suffering from more than 3 basic diseases （OR value was 2.88,95%CIwas 1.40-6.02）.ConclusionThe infection rate of MRSA in the ICU was higher than that in the public wards.To control MRSA infection,pathogenic monitoring should be used,and infected patients should be isolated,keeping the patients apart,rational utilization of antibiotics,medical facility sterilization strictly and washing hand are very important for MRSA infections control.

methicillin-resistant;staphylococcus aureus（MRSA）;nosocomial infection;drug resistance

R378.1

A

1672-2345（2010）12-0064-03

2010-10-17

张军，副主任医师，主要从事急救医学研究.