彭如臣，沈秀芝，张殿平，信瑞强

半月板桶柄状撕裂(bucket-handle tears，BHT)是半月板损伤的特殊形式，它是指半月板的纵向垂直或斜行撕裂后其撕裂的内侧片向髁间窝区域移位，形如桶柄状而得名。MRI具有较高的软组织分辨力，可清晰显示半月板形态及内部信号的改变，MRI诊断时明确有无BHT非常重要[1]。这种撕裂通常需要切除移位的半月板碎块[2]，延误治疗可能会造成或加重关节软骨损伤，给患者带来痛苦。笔者回顾性分析16例经关节镜手术证实为半月板桶柄状撕裂患者的MRI表现，以提高对BHT的认识和诊断能力。

1 资料与方法

本组16例，其中男10例、女6例，年龄17～67岁，平均34.5岁。病程从1周至4年，16例患者中有15例自述有关节绞索病史，14例患者有明显膝关节外伤病史，2例病史不明确，所有患者均在MRI检查后进行了关节镜检查并证实为半月板桶柄状撕裂。

MRI检查用GE Signa 1.5 T HD MR系统，用膝关节线圈，患者仰卧，腿伸直位。常规扫描矢状面采用SE序列，T1WI： TR 520 ms，TE 15 ms；T2WI：TR 3440 ms，TE 89 ms；PDWI：TR 2160 ms，TE 28.8 ms。冠状面T2WI(脂肪抑制)：TR 3360 ms，TE 59.4 ms。扫描层厚4 mm，间隔1 mm，矩阵320×224、视野(FOV) 20 cm×20 cm。

图1 矢状面T2WI：内侧半月板BHT病例，后交叉韧带(长箭)和内移的半月板碎块(短箭)形成“双PCL征”图2 矢状面T2WI：外侧半月板BHT病例，前交叉韧带(长箭)和其后方内移的半月板碎块(短箭)形成“双ACL征”图3 冠状面T2WI：内侧半月板BHT病例，显示内移的半月板碎块(长箭)和外周残存的半月板(短箭)图4 矢状面T2WI：内侧半月板BHT病例，半月板体部不相连(长箭)，为“空领结征”；半月板前角可见两个半月板节段(短箭)，为“半月板翻转征”

由3名有经验的影像科医师共同阅片，观察并记录如下6种征象：①双PCL征(double posterior cruciate ligament sign，双PCL征)：在矢状面图像上，若后交叉韧带前方出现与之相平行的低信号条状阴影则为阳性[4]。②双前交叉韧带征(double anterior cruciate ligament sign，双ACL征)： 在矢状面图像上，若前交叉韧带后方出现与之相平行的低信号条状阴影则为阳性[5]。③半月板翻转征(flipped meniscus sign)：在矢状面图像上，半月板前角高度≥6 mm时为阳性[6]。如果在半月板前角后方又出现边界清晰的半月板结构(“双前角征”)[3]，而后角变短或消失，也定为半月板翻转征阳性。④空领结征(absent bow tie sign)：在矢状面图像上，如果显示半月板体部完整领结形态的层面数少于2层即为阳性[7]。⑤碎块内移征(internal displaced fragment sign)：在矢状面或冠状面图像上，在关节髁间区见条状或团状低信号半月板碎块影为阳性[3]。⑥外周残半月板征(abnormal circumferential meniscus sign)：在冠状面图像上,与关节囊相贴处的半月板明显变小、其内信号异常或无异常则为阳性表现[3]。

2 结果

16例膝关节半月板桶柄状撕裂发生于内侧半月板者12个，外侧半月板者4个。16个膝关节MRI图像上出现“双PCL征”(图1)8例(50%)，均为内侧半月板BHF；出现“双ACL征”(图2)2例(12.5%) ，均为外侧半月板BHF ；“碎块内移征”(图3)16例(100%)和“外周残半月板征”(图3)16例(100%),16个可见“空领结征”(图4)(100%)，3例可见“半月板翻转征”(图4)(18.8%)，同时出现5种征象者3例(18.8%)，4种征象者7个(43.8%)，3种征象者16个(100%)。

上述六种征象在半月板BHF的出现率可以看出“碎块内移征”、“外周残半月板征”和“空领结征”出现率最高均为100%，出现“双PCL征”的均为内侧半月板BHF ；出现“双ACL征的均为外侧半月板BHF 。

3 讨论

“双PCL征”：在MR近正中矢状位像上，半月板桶柄样撕裂内移的半月板碎片移至后交叉韧带前下方,呈弯曲状低信号，形似后交叉韧带，与正常的后交叉韧带一起构成“双PCL征”。这一MR征象在诊断半月板桶柄样撕裂中具有重要意义，出现机率也较高。Wright等[4]报道一组半月板桶柄样撕裂，双PCL征出现率为53%，本院发现双PCL征8例，占同期发现病例(16例)的50%，与其基本相似。半月板桶柄样撕裂主要好发于内侧半月板，又由于外侧半月板与后交叉韧带之间有前交叉韧带相隔，外侧半月板撕裂内移的半月板受到前交叉韧带的阻挡不能到达后交叉韧带前下方，故文献报道“双PCL征”大多数出现于内侧半月板桶柄样撕裂[8]。但郑卓肇等[5]研究发现2个外侧半月板桶柄样撕裂也出现了“双PCL征”，关节镜记录此2个膝关节均同时合并前交叉韧带的陈旧撕裂。所以当前交叉韧带的断裂，失去对外侧半月板的屏障时，外侧半月板碎块也可以从中央移位至后交叉韧带前下方，形成“双PCL征”[3]。

“双ACL征”：在4例外侧半月板BTF中有2例观察到ACL后方近似平行条状低信号影，这一征象首先由Bui-Mansfi eld和DeWitt报道，认为与内侧半月板桶柄状撕裂双“PCL”征形成机理相似，半月板内缘碎片向髁间凹移位，受到前交叉韧带的阻碍，停留于前交叉韧带后方，形成“双ACL征”[5]，由于本组资料病例数太少，“双ACL征”对外侧半月板桶柄状撕裂诊断价值还有待于进一步研究。

在“碎块内移征”、“外周残半月板征”、“空领结征”和“半月板翻转征”4个征象中，“碎块内移征”是最基本的征象，其他3个征象都是半月板撕裂的碎块移位的结果，在本组病例中“碎块内移征”“外周残半月板征”和 “空领结征”出现率最高。Helms等[7]报道当半月板BHT仅累及半月板某一节段或体部内缘的小部分时可不出现“空领结征”。在日常工作中关节内的游离体也可能误认为内移的半月板碎块。明显磨损的半月板、半月板体部撕裂、大的放射状撕裂，以及部分切除术后的半月板可误认为“外周残半月板征”。故在工作中当出现一种征象时应结合其他更为直观、更为容易辨认的的征象，以作出正确诊断。

总之，MRI对半月板BHT的诊断具有明显的优势，当出现典型的MRI征象时可以明确诊断，在上述的众多征象中，虽然半月板碎块内移征是最基础的征象，但同时也不能忽视其他几种征象的观察，只有把出现的半月板BHT的征象与临床症状及体征结合起来，进行综合的分析，排除干扰因素的影响，才能提高半月板BHT的诊断准确率。

[1]郭吉敏,刘鹏程,张文涛,等.半月板损伤的MRI诊断与关节镜对照研究.放射学实践, 2009, 24(7):770-774.Guo JM, Liu PC, Zhang WT, et al.MRI diagnosis of meniscal injuries of the knee: correlated with arthroscopy.Radiol Pract, 2009,24(7):770-774.

[2]徐永忠,刘旭林,张光辉,等.半月板的桶柄样撕裂的MRI表现.临床放射学杂志, 2008,27(7)：926-929.Xu YZ, Liu XL, Zhang GH, et al.MRI fi ndings of bucket handle tear of menisci.J Clin Radiol, 2008,27(7):926-929.

[3]郑卓肇,范家栋,谢敬霞.MRI评价膝关节半月板的桶柄样撕裂.中华放射学杂志, 2003, 37(8):751-754.Zheng ZZ, Fan JD, Xie JX.MRI evaluation of the bucket handle tears of menisci of the knee.Chin J Radiol, 2003,37(8):751-754.

[4]Wright DH, De Smet AA, NorrisM.Bucket-handle tears of the medial and lateral menisci of the knee: value of MR imaging in detecting displaced fragments.AJR, 1995,165(3): 621-625.

[5]Bui-Mansfield LT, DeWitt RM.Magnetic resonance imaging appearance of a double anterior cruciate ligament associated with a displaced tear of the lateral meniscus.J Comput Assist Tomogr, 2006, 30(2):327-332

[6]Haramati N, Staron RB, Rubin S, et al.The flipped meniscus sign.Skeletal Radiol, 1993, 22(4):273-277.

[7]Helms CA, Laorr A, Connon WD.The absent bow tiesignin bucket handle tears of the menisci in the knee.AJR Am J Roentgenol, 1998, 170(1):57-61.

[8]Jae HY, Sung HH, Seung RY, et al.Posterior double PCL sign: a case report of unusual MRI finding of buckethandle tear of medial meniscus.Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2007, 15(11):1343-1345.