张泽萍 陈素芹 孙麦春 李立鹏

开通梗死相关动脉的血流是目前改善急性心肌梗死患者预后的主要措施。直接PCI被认为是目前重建血管的最佳手段［1］，对耽搁了紧急PCI时机的AMI患者可行延迟PCI，达到充分持续开通相关动脉的目的。但其疗效如何尚未完全肯定，本研究通过延迟PCI与药物治疗组比较，探讨延迟PCI治疗AMI的疗效。

1 对象及方法

1.1 一般资料 2007年1月至2009年1月，在本院住院首次发作急性心肌梗死的患者98例，发病＞12 h，随机分为延迟PCI组和药物治疗组。并依患者年龄、性别、发病时间给两组进行了匹配，使两组的基本情况保持平衡。延迟PCI组50例，男34例，女16例，年龄45～72岁，平均(56.02±7.43)岁，广泛前壁心梗2例，前壁、侧壁心梗32例，下壁心梗16例。药物治疗组48例，男32例，女16例，年龄46～71岁，平均(57.05±7.87)岁，广泛前壁心梗3例，前壁、侧壁心梗31例，下壁心梗14例。纳入标准:①持续性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油无缓解;②心电图至少相邻两个导联的ST段导管，胸导≥0.2 mV，肢导联≥0.1 mV;③心肌酶或肌钙蛋白＞正常值上限的两倍以上。排除标准:①既往有陈旧性心肌梗死的病史;②合并其他原因的心脏病或心功能不全;③有严重的肝、肾功能不全。

1.2 方法 急性心梗发病＞12 h，经过药物治疗后病情平稳，在10～14 d行PCI术。术前阿司匹林300 mg，氯比格雷300 mg。术中操作按标准PCI方法，TIMI 3级，残余狭窄 ＜20%。术中动脉内给予肝素8000～10 000 U，术后皮下注射低分子肝素6150 U，每12 h一次，共3 d。口服阿司匹林300 mg1次/d，1个月后改为100 mg1次/d长期服用。口服氯比格雷75 mg1次/d。药物治疗组，给予口服阿司匹林、血管转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、他汀类，根据病情静脉滴注硝酸甘油、极化液或中药活血制剂等。

1.3 心脏彩超 所受试者病情平稳后10～14 d，在PCI治疗前及PCI治疗6个月后，采用Philips7500彩色多普勒超声诊断仪进行心脏多普勒超声检查。探头频率为7.5～10 mHz。患者取左侧卧位，平静呼吸，采用改良Simpson法测量左室收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末期容积(LVEDV)，并计算左室射血分数(LVEF)，每个参数均连续3个心动周期的平均值。

1.4 随访 6个月时门诊或电话随访，记录心血管事件(不稳定心绞痛、再梗、脑卒中、心力衰竭、死亡)发生情况;并行心脏彩超检查。

2 结果

2.1 6个月后两组心脏事件的比较见表1。

表1 两组随访6个月的心脏事件的比较(例)

2.2 住院期间及随访期间的心脏彩超结果的比较见表2。

表2 住院期间及随访期间心脏彩超结果(±s)

表2 住院期间及随访期间心脏彩超结果(±s)

延迟PCI组(n=50)药物治疗组(n=48)P值住院期间心脏超声左室舒张末内径(mm) 52.03±4.95 53.24±4.72 0.086左室射血分数(%) 53.61±4.9 49.62±4.3随访期间心脏超声左室舒张末内径(mm) 50.34±4.31 56.42±3.88 0.000左室射血分数(%)55.05±5.08 46.51±6.11

3 讨论

直接经皮冠状动脉腔内成形术+冠状动脉支架术可以使AMI患者早期、安全、持久地开通梗死相关血管，从而挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，降低死亡率、改善心功能［2］。但能受益于早期再灌注治疗的患者较少。这是因为，部分患者症状不典型，未及时诊治或就诊较晚错过最佳PCI治疗时间。另一方面在基层医院由于技术和各种条件的限制。研究证实，晚期血运重建仍可提高心肌梗死TIMIⅢ血流恢复率，改善梗死组织的瘢痕修复［3］。延迟PCI血管开通后可使“冬眠”的心肌或“顿抑”的心肌功能恢复，为充盈的血管床提供结构支持，保持结构完整，限制左室扩张增加电稳定性，减少恶性心律失常发生，为其他梗死区提供侧支血流，保持心室的顺应性，改善心功能。

研究发现，梗死相关血管闭塞达1～3周，仍有存活的心肌［3］。然而心肌存活的时间是短暂的，心肌梗死后IRA闭塞持续3个月以上者重建血运的临床意义有限，不能预防左室重构。可见心肌梗死后，梗死区的冬眠心肌可存活2～3周，但一般不能持续3个月，在这一时间窗内恢复IRA血流对改善左室功能仍有重要的意义。

Caspi研究显示，AMI患者延迟PCI较非PCI治疗30 d和1年的死亡率分别下降65%，50%。国内研究也显示，AMI患者延迟PCI组与药物治疗组相比较，患者左室射血分数增加，左室舒张末内径缩小［4-5］。

本研究显示，延迟PCI组与药物治疗组相比，不稳定型心绞痛、心力衰竭、死亡和复合终点事件明显下降。但再次心梗、脑卒中的发生无显著差异。住院期间和随访期间的超声心动图结果显示，左室射血分数明显高于药物治疗组;左室舒张末内径明显小于药物治疗组。住院期间左室舒张末内径无显著差异。提示在改善AMI患者预后、延缓左室重构、心功能和复合终点事件方面延迟PCI组优于药物治疗组。

紧急PCI可使AMI患者早期、安全、持久地开通相关血管，从而挽救濒死心肌，缩小梗死面积。对于AMI患者条件允许者仍应尽早行紧急PCI，对AMI未能及时行紧急PCI，延迟PCI亦能获益。

［1］ Zehn R，Schiele R，Schneider S，et al.Decreasing hospital mortality between 1994 and 1998 in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty but not in patients treated with intravenous thrombolysis，results from the pooled data of the maximal individual threapy in acute myocardial infarction(MITRA)registry and the myocardial infarction registry.J Am Coll Cardiol，2000，36:2064-2071.

［2］ Van’t Hof AW，Liem A，Suryapranata H，et al.Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction:myocardial blush grade.Zwolle Myocardial Infarction Study Group.Circulation 1998，97(23):2302-2306.

［3］ Pizzetti G，Belitti G，Margonato A，et al.Coronary recanalization by elective angiophasy prevents ventricular diation after anterior myocaidial infarction J Am Coll Cardiol，1996，28(7):837-845.

［4］ 吕冬燕，孙玉芹，朱艳彬，等.直接与延迟经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究.中国综合临床，2006，22(7):627-629.

［5］ 廖序东，张秀兰.延迟PCI治疗急性心肌梗死病人临床疗效观察.中国社区医师杂志，2008，10(15):20.