国家基本药物遴选方法浅议

2010-09-11胡晓川重庆渝西职工医院重庆市400050

中国药房 2010年48期

胡晓川（重庆渝西职工医院，重庆市 400050）

2009年8月18日，我国颁发了《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，其第四条规定：“国家基本药物遴选应当按照防治必须、安全有效、价格合理、使用方便、中医药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种（剂型）和数量”。同日，《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）（以下简称“2009年版《国家基本药物目录》”）公布，并开始在全国政府举办的30%的基层医疗卫生机构中正式实施。我国基本药物目录中的药品在满足国民基本医疗卫生需求中可以发挥积极作用，其具体的基本药物遴选办法也受到越来越多的关注。关于我国基本药物遴选公开度不够、透明度不高的质疑也越来越多。笔者现就可能用于基本药物遴选的方法归纳总结如下。

1 我国基本药物遴选相关问题

根据我国《国家基本药物管理办法（暂行）》，我国基本药物遴选应该按照“防治必须、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备”的原则。2009年版《国家基本药物目录》在遴选时虽然遵循了上述原则，对药品的有效性、安全性、质量、价格以及可获得性作了综合性分析，但仍然存在可操作性不强的问题。例如，中西药并重的问题，由于我国的中药和西药自成体系，中西药结合方面的研究和实践还进展缓慢，对于治疗同种疾病的中药和西药如何评价比较并没有具体的标准。再如，对于“安全有效”的遴选标准，如何才叫安全有效？不良反应的发生率在多少范围内可以称为“安全有效”呢？还有价格合理，我国2009年版《国家基本药物目录》公布的同时，国家公布了基本药物的零售指导价格，但该目录中不少品种的药物价格规定过低，导致企业因利润空间小而被迫转产、停产。

因此，有必要研究基本药物的科学的遴选方法，以促进基本药物制度的建立和完善。

2 药物经济学评价

2.1 药物经济学概念及方法

药物经济学是经济学方法与原理在药学领域的具体运用。药物经济学有广义和狭义之分[1]。广义的药物经济学是指药品的供方和需方相互作用下的药品市场定价及药品领域的各种干预措施。狭义的药物经济学是指将经济学的原理、方法和技术运用于临床药物治疗过程，并以药物流行病学的人群观为指导，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科，从全社会角度研究，以达到最大限度的运用现有医疗资源的目的。

2.2 药物经济学的研究方法

药物经济学评价是测算基本药物成本和效果的首选，目前主要包括药物治疗方案的成本分析、成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析和最小成本分析。

2.3 基本药物遴选引入药物经济学的必要性

价格合理是基本药物的必然要求。药品是否“价格合理”不能仅通过比较单价确定。目前，我国上市的药品品种繁多，如何在众多上市药品中选择价格合理、临床必需、疗效突出的药品，就需要引入药物经济学评价，以科学量化比较标准。

药物经济学评价方法先后被美国、澳大利亚、加拿大等国应用于《药品报销目录》中。在确定某种药品能否进入《药品报销目录》时，采用了药物经济学评价指标，要求提供候选药品的药物经济学研究报告。此后，越来越多的国家开始将药物经济学的评价指标应用于医疗保险制度和基本药物制度，并结合本国国情，制定了适合本国实际需要的药物经济学评价指南，用科学的方法遴选药物[2]。

2.4 药物经济学在基本药物遴选中的应用

在我国，基本药物遴选已经将药物经济学纳入考虑指标，但更多的是关注药品单价，很少考虑药物在整个治疗期间的费用与效果比[1]。目前，药物经济学在我国的研究还刚刚起步，制药企业和相关管理部门对药物经济学的重视度还不高，我国也尚未制定药物经济学评价指南。笔者建议，在基本药物遴选中，目录管理部门和制定部门可以接收企业上报的药物经济学资料，组织药物经济学专家进行评审，提高基本药物遴选的科学性。也可以将药品上市后的再评价与基本药物目录遴选中的药物经济学评价结果相结合，以减少行政成本，进而确保药物评价标准的统一性。

目前，药物经济学还有一个研究热点，就是目录新增加一种药物是否会对药品消耗总费用产生影响。国内已经有学者着手研究医疗机构引进新药物品种对药品消耗总额的影响[3]，但研究也才刚刚起步，还需要各研究机构和各高校相关领域的学者继续关注。

3 循证医学

3.1 概念

循证医学的核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“患者至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，然后再作出诊断和治疗上的决策。

3.2 循证医学在WHO基本药物目录遴选中的应用[4]

WHO基本药物目录中绝大多数药品的入选都有系统评价等高质量证据支持，但我国基本药物目录中部分药物的入选缺乏足够的高质量证据支持。例如，抗高血压药物，2003年WHO循证评价了《WHO基本药物示范目录》中的所有抗高血压药物，从中剔除了利血平，而我国基本药物目录目前还包含2种含利血平的复方药物，即复方利血平和复方利血平氨苯蝶啶。

3.3 循证医学的分析方法及在基本药物遴选中的应用

随机对照试验的基本方法，是将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。在研究对象数量足够的情况下，这种方法可以确保已知和未知的混杂因素对各组的影响相同。系统评价是一种全新的文献综合分析方法，是指针对某一临床问题，收集世界范围内已发表或未发表的研究内容，运用流行病学的方法、原则严格评价文献，筛选符合一定质量的文献，进行定性或定量合成（Meta-analysis），得出综合可靠的结论[5]。

WHO对基本药物遴选推荐采用的是2004年国际统一的证据质量分级和推荐强度标准——GRADE标准[6]。该标准明确定义了证据质量和推荐强度，综合考虑研究设计、研究质量、研究结果的一致性和证据的直接性。证据质量是指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；推荐强度是指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。GRADE标准的质量等级划分情况见表1。推荐强度分为强、弱2级。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，可以列为强推荐；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时为弱推荐。

表12004年GRADE证据等级划分Tab 1 GRADE evidence grading in 2004

GRADE明确的证据质量分级管理制度保证了整个遴选过程条理清晰，也保证了最终结果的高度可信性和科学性，也在一定程度上避免了遴选专家的个人意见导致的人为偏颇。

4 建议

4.1 建立我国基本药物目录遴选指南

我国可借鉴WHO和澳大利亚等国的的经验，建立我国基本药物目录遴选评价指南，对基本药物的筛选与评价从流程、指标、方法等方面作详细规定。还应加强与国际上的交流与合作，学习国际上先进的评价方法和技术标准。基于我国基本药物科学遴选和评价方法的研究进展，结合我国实际情况，建立基本药物遴选配套的方法学技术指南与标准。