孙育海 朱建华 杨伟忠 顾勤

(上海市周浦医院外科,上海 201318)

高血压脑出血是高血压病常见的严重并发症,其病死率达40%～60%[1]。在治疗方面选择保守治疗还是手术治疗仍有争议。现将我院 2006—2009年对颅内血肿病例行微创抽吸引流术与内科保守治疗的疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 按多田氏公式计算出血量,壳核出血＞30 mL,丘脑出血＞15 mL,脑叶出血＞40 mL,且未出现脑疝为高血压并发脑出血患者入选的条件,同时排除：用抗凝剂、血液病及颅内肿瘤导致的脑出血,脑挫裂伤后脑出血,溶栓后脑出血,动脉瘤及动-静脉畸形导致的脑出血及肝硬化肝功能障碍导致的脑出血。2006—2009年我院入选病例60例分为两组：家属及患者拒绝手术者为内科保守治疗组(32例),余患者为手术组(28例)。2组患者治疗期一般情况见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术组 根据头颅CT所示血肿部位、形态、大小以及头皮外参照物确定颅骨钻孔准确位置。术前血压一般控制在160～180/100～110 mmHg。手术过程为：局麻→颅骨钻孔→侧脑室穿刺针进入血肿腔内;多方向用轻负压抽吸(首次抽吸不超过血肿量的1/3)→置硅胶引流管→注入尿激酶1～3万U,夹闭引流管2～4 h后开放引流;每日冲洗;及时复查头颅CT。拔针指征为：头部CT复查无中线移位;无脑受压表现;经闭管24 h无颅内压升高;穿刺针保留6 d。

1.2.2 内科保守治疗组 (1)严密、系统的临床观察,尤其注意意识情况的改变,进行格拉斯哥昏迷评分(GCS)以及生理指标的监测。(2)应用止血药物。(3)收缩压超过200 mmHg,舒张压超过120 mmHg,或平均动脉压超过125 mmHg,降压处理。(4)保持呼吸道通畅,吸氧,维持PaO2在100～15 mmHg。(5)处理颅内高压以及控制体温。

1.3 疗效判断标准 所有入选病例于入院后根据欧州卒中量表(ESS)标准[2],进行神经功能评分;根据1995年医学会修订的伴发疾病及既往史评分标准评分。发病1个月后再进行ESS评分及Bartherl指数(BI)评定,3个月时随访BI,随访终点为3个月内死亡、再出血及脑梗死瘫痪者。

1.4 统计学处理 所有资料均用SAS 9.2软件行统计学分析。计数资料组间比较用χ2检验,计量资料组间比较用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

共入选病例60例。2组患者疗效比较见表2。A组死亡4例,其中3例于手术72 h内死于颅内活动性出血、脑疝;1例于手术后10 d死于多器官功能衰竭。B组死亡10例,其中8例死于脑疝,2例死于多器官功能衰竭,两组病死率差异无统计学意义(P＞0.05)。存活者其日常生活活动(ADL)量表评定结果均为ADL4(卧床不起,保持意识)或ADL5(植物生存状态)。

表1 2组治疗期一般情况比较

表2 2组疗效比较

3 讨 论

高血压并发脑出血患者病情变化快,这不仅是由于出血可造成一系列的后续脑改变,如脑水肿、脑血管痉挛,而且是由于血肿本身所引起的继发影响,如血肿本身的占位效应,血液对血管的刺激所致的血管痉挛,血液内活性物质对脑的刺激等的结果。其综合作用可导致颅内压增高,脑疝形成[3-4]。因此,及时有效地处理对高血压并发脑出血患者的预后有重要作用。

研究[5]发现血肿微创引流术可有效减轻出血量在30～60 mL的基底节区(不包括丘脑)出血患者10～14 d的灶周水肿和中线移位程度。由于大量具有神经毒性作用的血清成分被引流,血肿冲洗液还可以稀释或拮抗细胞毒性物质,达到减轻脑水肿的目的。微创血肿引流术可显著改善脑出血患者的脑灌注,而急性期的药物降血压治疗不利于脑灌注的改善。颅内血肿微创清除术具其以下优点[5]：(1)穿刺过程损伤小,减少了再出血;(2)穿刺针采用自锁固定硬通道技术,具有靶点固定、不切割神经、密闭性好、针周无间隙、不渗漏、不易出血、不易感染的优点;(3)有效降颅内压,防止颅内压波动;(4)应用生物酶学技术代替机械式的破碎方法,能保留血肿部位残存的神经组织。

任何一种治疗方法都有其相应的适应证,只有病例选择得当,才有可能获得预期的疗效,微创抽吸引流术治疗脑出血也不例外。我们在选择病例时,主要根据患者GCS,同时结合患者的出血量。而临床病情分级则以GCS作为主要依据,它较全面客观地反映了脑损害的严重程度,便于判断疗效。从手术组可看出,对GCS＞8分的轻、中型患者疗效明显优于重型患者,出血量＞60 mL的患者不管是微创抽吸引流还是内科保守治疗,其病死率均高,而且多死于并发症,即使存活,其ADL量表评分结果也均为ADL4或ADL5。故我们认为,微创抽吸引流术对GCS＞8分且出血量30～60 mL的脑出血患者疗效明显优于内科治疗。但对于GCS＜8分且出血量＞60 mL的脑出血患者,无论是行微创抽吸引流还是内科保守治疗其效果均不理想。

1 王新德,主编.神经病学[M].北京：人民军医出版社出版,2001：441.

2 Hantson L,Deweerdt W,De Keyser J,et al.T he European stroke scale[J].Stroke,1994,25：2215-2219.

3 Murakami M,Fujioka S,Oy ama T,et al.Serial changes in the regional cerebral blood flow of patients with hy pertensive intracerebral hemo rrhage：long-term flow-up SPECT study[J].J Neurosurg Sci,2005,49(3)：117-124.

4 T owfighi A,Greenberg SM,Rosand J.Treatment and prevention of primary intracerebral hemorrhage[J].Semin Neurol,2005,25(4)：445-452.

5 刘小北,于小华.微创手术治疗脑出血临床分析[J].中国临床医学,2005,12(4)：644-645.