李玫 许瑞珍 孙涛 陈素霞 苏少汝 翟俊英 张蓁蓁

医院的护理服务延伸到社区，社区依托医院的技术优势和护理力量，避免了从医院过渡到家庭出现的护理干预脱节现象，使医疗护理资源共享，还使患者享受到绿色通道便捷、优质的护理服务，从而帮助患者从生理、心理、社会适应能力方面达到最佳状态［1］。糖尿病(DM)是一种全球广泛的终身治疗的慢性疾病，我国DM的患病率有明显的上升趋势。我院于2008年1月至2009年12月通过对DM患者实行糖尿病患者医院与社区的护理互动的管理模式，使糖尿病患者医院与社区的护理互动，进行“双向转诊”，充分利用医院的技术优势和护理专家力量，并与社区护理干预有机结合，形成社区与医院、专科护士与社区全科护士、护士与患者之间的互动，为糖尿病患者提供从医院到社区，及时、便利、连续性、全程的护理服务，提高患者的生活质量。现对运行模式进行评价。

1 对象与方法

1.1 对象 选择在我院住院符合WHO诊断标准的2型DM患者，并选择我院所辖21家社区健康服务中心(简称:社康中心)，于2008年1月对住院的糖尿病患者进行DM知识问卷调查，于出院时选择同意接受糖尿病患者医院与社区的护理互动的管理模式管理督导的2型DM患者182例，新诊断或已经确诊，病程均＞1年为研究对象。男122人，女60人，年龄40～82岁，空腹血糖(9.36±3.43)mmol/L，餐后2 h血糖(14.15±5.71)mmol/L，职业:干部22例，居委会、社区工作站或股份公司工作人员66例，离退休11例，其他83例，文化程度:大专以上42例，中专、高中32例，初中40例、小学38例，文盲30例。入选标准:(a)均符合2型DM的诊断标准，且经本院或公立医院确诊，可同时患有其他慢性非传染性疾病;(b)必须是居住在社区;(c)自愿参加糖尿病患者医院与社区的护理互动的管理模式DM管理;排除标准:(a)有精神异常的患者;(b)患有肿瘤，近半年内接受过化疗或放疗者;(c)存在可能导致参加者不依从及失访情况者。(d)伴有严重躯体功能损害的卒中患者。

1.2 糖尿病患者医院与社区的护理互动的管理模式管理的方法

1.2.1 成立医院糖尿病护理小组 由医院专科护理管理委员会下设糖尿病护理小组，对住院糖尿病患者重点管理、定期评价。根据患者的病情、发放糖尿病知识调查问卷，对糖尿病知识掌握情况与自我管理的能力等，制订计划，糖尿病护理小组在患者出院时评价是否已掌握糖尿病健康宣教的内容，为下一步转入社区护理提供信息，将患者的基本情况登记入册，建立档案。建立医院、社区双向转诊服务信息平台，定期和患者及社区糖尿病护理管理组电话联系。具体措施为:出院1周内进行第1次电话随访，了解病情，评估患者的遵医行为。同时与家属联系，争取家庭支持。针对患者存在的问题，及时和社区卫生服务中心糖尿病管理小组沟通，共同制订护理干预方案，由社区卫生服务中心护士具体实施。以后根据患者的情况，每半个月或1个月随访1次。患者及家庭信息、生活方式、医学体检、治疗方案、护理计划、健康问题调查等。

1.2.2 成立住院宣教社区访视管理小组 该组成员由医院和社区护士共同组成，主要是通过护士和患者、家庭成员间有目的的互动，建立起相互信任的互助关系，同时将糖尿病相关知识做成多媒体课件，建立全程的糖尿病健康教育计划，教育的时间和空间延伸到患者入院出院前后，并且贯穿糖尿病患者的终生。帮助患者及家属熟练地掌握各种操作技能，提高自身的管理能力，有效控制糖尿病的发展，同时了解患者出院后的康复情况、是否执行了住院时的健康指导、是否遇到需要帮助解决的问题、心理支持，并征询患者对医疗护理服务的意见和建议。计划并指导实施。并和住院宣教社区访视小组互动，告知患者需要强化的糖尿病健康教育内容。

1.2.3 管理的内容 (1)周期性健康检查，确定危险因素，按个体差异设计健康管理计划。(2)健康教育与宣传。使目标人群认识健康的重要性、不健康的原因及处置和建立良好的健康信念模式(健康宣教、挂图、讲座，发放手册等)。(3)对被管理对象提供各种服务，如上门或预约患者进行个体针对性疾病治疗、饮食、药物、自我监测、并发症的防治、足部护理、心理指导服务，每个患者家庭访视，1次/月，并监测血糖，并记录相关资料。

1.2.4 管理的效果评价 所有患者分别2008年10月(干预前)、2009年12月(干预后)以相同DM知识问卷测试、评分、评价健康管理干预的效果。评价的方法和内容［2］:①设计DM知识问卷，包括DM基本知识和危害，定期监测血糖和自我护理知识。评分分为3级:正确为1分，部分正确0.5分，不正确0分，满分12分。②干预前后自我管理能力评价，定期监测血糖，进行自我足部健康护理和身体质量变化的情况。③干预前后生活满意度变化调查。生活满意(基本满意与较满意)度主要针对目前生活的满意程度，分为基本满意、较满意、不满意3个级别。④生活质量采用SF-36［3］问卷方式进行，包括三大方面:体力健康、精神健康、总体功能，同时对干预前后两组间生活质量的定性比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用精确χ2检验进行统计学分析，采用mann-whitney检验微生活质量的定量和定性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 接受管理干预前后DM知识问卷，血糖监测情况见表1。经t检验均有及显著性差异(P＜0.001)。

表1 DM管理干预前后DM知识-血糖比较(±s)

表1 DM管理干预前后DM知识-血糖比较(±s)

时间 基本知识 并发症预防知识(分) 处理检查治疗知识(分) 血糖(mmol/L)空腹 餐后2 h 末梢指血干预前 0.5±0.4 0.8±0.5 0.8±0.6 10.1±4.6 15.2±4.9 14.9±5.2干预后 1.0±0.7 3.5±0.9 3.0±0.8 7.0±0.1 10.5±1.8 9.1±0.8

2.2 干预管理前后定期监测血糖，足部自我检查护理情况比较见表2。经χ2检查，均有显著性差异(P＜0.01)。

表2 患者干预前后定期监测血糖、足部护理情况比较(例，%)

2.3 开展医院、社区DM患者管理干预前后患者在体力健康、精神健康，总体功能方面的生活质量定量变化与对照组比较有显著性差异(P＜0.01)见表3。

表3 干预前后生活质量分数变化值的比较(±s)

表3 干预前后生活质量分数变化值的比较(±s)

项目 干预前(n=180) 干预后(n=180) P值体力健康2.23±4.76 3.01±5.27 0.0429精神健康 1.32±5.14 3.18±5.91 0.0003总体功能 0.64±3.42 1.65±4.33 0.0023总分4.19±10.31 7.84±11.13 0.0024

2.4 开展医院、社区管理干预前后180例DM患者生活满意度情况(表4)，经秩和有显著性差异(P＜0.001)。

表4 DM患者医院、社区管理干预前后生活满意度比较(例，%)

3 讨论

慢性病自我管理是一种社区卫生专业人员与患者及其家属合作，患者健康教育可掌握基本知识和自我防护知识及保健技能，自我监测疾病的新型慢病管理模式，具有成本低、效益高，覆盖面广的特点［4］。有学者认为在DM的诸多危险因素中，生活方式是可控的主要危险因素，故针对人群，采取适宜运动，合理膳食，保持良好的精神心理状态，控制体重和血压等综合干预措施是预防2型DM发生的重要手段。对于已患DM的患者，生活方式干预能够延缓或控制并发症的发生，提高生活质量，而教会DM患者在日常生活中进行自我管理是DM患者血糖控制，预防和控制相关并发症及改善患者生活质量的关键［5］。糖尿病患者医院与社区的护理互动的管理模式恰恰解决了患者无隙连接的问题。

对2型DM患者进行管理，使患者学习和掌握DM的基本知识、并发症、应急处理、自我管理能力，改善代谢控制，指导患者有益的健康生活方式，表1显示社区2型DM患者接受健康管理干预前后自我管理能力有显著性差异，干预前后主动定期监测血糖人数由30%上升到96%，主动进行足部护理，人数由13%上升到89%，可见实行糖尿病患者医院与社区DM患者护理管理干预后患者自我管理意识和能力，患者糖代谢指标，体质量均有明显下降，社区DM患者健康管理干预后对生活满意度由47%上升到90%(P均＜0.001)。

为目标管理人群提供综合性服务是建立和谐、合理的医患关系主体。在疾病治疗中患者作为主体，有许多疾病和治疗的主观感受，这要求医护人员与其建立共同合作的伙伴关系，了解他们的心理感受，只有患者对医护人员有了充分的信任，遵医行为才会提高，健康干预才会在患者的生活中达到预期的效果［4］。然而糖尿病患者医院与社区的护理互动的管理模式的社区家庭访视是提高患者遵医行为的有效方法，通过每月1次的家庭访视干预对DM患者的生活质量有积极作用，家人的关心，支持和督促对患者来说是一个非常主要的因素，通过对患者和家属共同实施健康宣教，改变的不单纯是患者的生活方式，而是家庭的生活方式，使患者的整个家庭建立起一种良好的生活方式与和谐的家庭关系［6］。在调查中发现，实施家庭访视后患者对不良生活方式认识，药物治疗的依从性、血压、血糖的定期监测等卫生行为的形成率与干预前后的生活质量分数变化有明显提高，患者健康管理干预前后对生活满意度也大幅度提高。

本研究探索糖尿病患者医院护理与社区护理“双向转诊”的互动管理模式，探索利用医院的技术优势和护理专家力量与社区护理干预有机的结合，探索患者住院信息与社区护理干预信息的有机结合，形成医院与社区，专科护士与社区全科护士，护士与患者之间的互动，无论患者住院还是出院后回到社区，护士都能全程掌握患者的健康与患病情况，有利于糖尿病患者得到及时、便利、经济的护理服务和畸残康复服务，使糖尿病患者能够得到医院社区连续性、全程的、最优化的护理服务;患者对疾病知识的知晓率及良好的遵医行为不随出院时间的延长而降低。这无疑对减少糖尿病发病率，降低糖尿病并发症的发生，改善糖尿病患者生活质量，延长寿命具有重要意义。

综上所述，本课题为糖尿病患者提供全新的医院、社区护理一体化管理模式，糖尿病患者医院护理社区护理互动模式可有效降低糖尿病发病率，减少糖尿病并发症，提高患者对医院社区护理的满意度，增进医院、社区医护人员与患者及家属、社区居民间的和谐。

［1］李玫，许瑞珍，孙涛，等．糖尿病患者医院社区互动护理模式的建立与运行．中华护理杂志，2009，44(8):703-704．

［2］席冠华，王云霞，张军，等．社区护理干预对老年糖尿病患者生活质量的影响．护理学报，2006，13(4):9-10．

［3］Jenkinson C，Wright L，Coulter A．Qualitg of life measurement in health care，a review of measures，and population norms for the uk sh-36．Health servies Research unit，university of oxford．Horman print partnership，1993，27(6):46-53．

［4］陈先辉，蔡俊明．坪山社区高血压患者自我管理对相关行为影响的研究．中华健康管理学杂志，2008，2(3):153-155．

［5］谭琪佳，楚爱荣．健康管理对2型糖尿病患者血糖控制干预效果的评价．中华健康管理学杂志，2008，2(3):146-148．

［6］邓健忠、游小梅，陈先辉，等．社区家庭访视对代谢综合征患者生活质量及相关行为影响的研究．医学动物防制，2008，25(5):321-323．