李 真 王德燧

强迫症(OCD)是临床常见的以无法控制的、强迫观念和强迫行为为特征的神经症性障碍。症状严重时会明显影响患者的工作和生活能力,不及时诊治病程容易迁延。研究显示氯丙咪嗪比其它 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗 OCD的有效率都高,是治疗 OCD的金标准[1],但因其抗胆碱能不良反应强,有潜在心脏毒性,过量毒性大 ,故不作首选。艾司西酞普兰是 SSRIs类抗抑郁药物,为了解其在治疗强迫症方面的疗效和安全性,本研究以氯丙咪嗪为对照进行了相关研究。

1 对象与方法

1.1 对象 为 2009年 8月～ 2010年 5月我院就诊的患者,符合《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCM D-3)强迫症诊断标准;Yale-B rown强迫症量表(Y-BOCS)评分＞16分;常规生化、物理检查正常。排除有自杀倾向或精神病性症状;排除严重躯体疾病、脑器质性疾病、癫痫、药物或酒精滥用;排除妊娠、哺乳期妇女;知情同意。符合入组标准的患者共计 78例,随机分为研究组或对照组,每组各 39例。

1.2 方法 经 1周药物清洗期后。研究组口服艾司西酞普兰,起始剂量 10mg/d,最大剂量 60mg/d,对照组口服氯丙咪嗪,起始剂量 25mg/d,最大剂量 300mg/d,根据患者对药物的敏感程度,不良反应大小等具体情况调节药物剂量。疗程 8周,治疗期间除酌情使用苯二氮卓类药物外,不合用其他抗精神药物。采用 Y-BOCS、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和不良反应量表(TESS)为测试工具,并由两名经过培训的主治医师分别在治疗前和治疗第 2,4,6,8周末各评定 1次。以 YBOCS减分率评定疗效,减分率≥75%为痊愈、≥50%为显效、≥25%为进步、＜25%为无效。治疗前后查血、尿常规,肝肾功能,心电图各 1次。

1.3 统计分析 采用 SPSS 11.0进行统计学分析,组间比较采用独立 t检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 研究组有 3例因经济原因退出,2例因不良反应换药,2例出院后失访。共 32例完成研究 ,其中男 18例,女 14例,平均年龄 32±5.5岁,平均病程 5.9±1.2个月。 对照组有 5例因不良反应换药,3例出院后失访。共 31例完成研究,其中男 21例,女 10例,平均年龄 25± 7.1岁 ,平均病程6.1±1.2个月。两组患者平均年龄、平均病程经 t检验均无统计学差异(P＞ 0.05)。

2.2 临床疗效 治疗 8周末依据 Y-BOCS减分率评定疗效,研究组痊愈 6例(18.75%),显效 14例 43.75%),进步 6例(18.75%),无效 6例(18.75%),有效率 81.25%。对照组痊愈 7例 (22.58%),显效 12例 (38.71%),进步 8例 (25.81%),无效 4例(12.90%),有效率 87.10%。有效率研究组与对照组相比无统计学差异(i2=0.40,P＞0.05)。

2.3 两组治疗前后 Y-BOCS评分比较 治疗第 2周末两组 Y-BOCS评分与治疗前相比统计学均有显著性差异(P＜0.01),且对照组与研究组相比评分有统计学差异(t=2.39,P＜0.05)。此后各时间点两组评分无统计学差异,见表 1。

表1 不同时间 Y-BOCS评分比较 (±s)

表1 不同时间 Y-BOCS评分比较 (±s)

组 别 治疗前 治疗 2周 治疗 4周 治疗 6周 治疗8周研究组 (n=32)23.12± 2.14 19.76± 2.44 17.03± 1.71 13.26± 1.38 9.04± 1.27对照组 (n=31)22.03± 3.11 18.56± 1.36 16.22± 2.14 13.05± 2.12 8.48± 2.15 t 1.62 2.39 1.54 0.47 1.26 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 两组治疗前后 HAMD评分比较 研究组治疗前HAMD评分 (16.71± 2.1),对照组评分(15.62±2.4),两组评分相比无统计学差异(t=1.95,P＞0.05),治疗后两组评分均逐渐下降,治疗 8周末研究组 HAMD评分(6.83±1.7),对照组评分(7.21±1.3),两组评分相比无统计学差异(t=1.00,P＞ 0.05)。

2.5 两组治疗前后 TESS评分比较 研究组不良反应多为:头昏、纳差、便秘等,程度较轻。氯丙嗪组不良反应多为:口干、乏力、出汗、便秘、嗜睡、视物模糊等。两组不同时间 TESS评分均有显著性差异,见表 2。治疗前后血、尿常规,肝肾功能,心电图等未见明显异常。

表2 不同时间两组 TESS评分比较(±s)

表2 不同时间两组 TESS评分比较(±s)

组 别 治疗 2周 治疗 4周 治疗 6周 治疗 8周研究组 (n=34)2.92± 1.43 3.15± 1.21 3.85± 1.59 4.22± 1.35对照组 (n=31)4.21± 1.67 5.42± 1.67 6.21± 1.46 7.11± 1.36 t 3.35 6.31 6.21 8.59 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

强迫症的发生机制可能与大脑内 5-羟色胺(5-HT)系统功能低下有关,故 SSRIs治疗 OCD的机制也在于此。多数研究认为新型的 SSRIs类药物如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等与氯丙咪嗪相比,疗效相似,但不良反应少,患者更易接受[2-3]。艾司西酞普兰是高选择性、剂量依赖性 5-HT的再摄取抑制剂,它通过结合 5-HT神经突触前膜 5-HT转运体蛋白而发挥抑制 5-HT再摄取的功能。放射性配体结合分析显示,本品对 5-HT转运体抑制能力是对去甲肾上腺素(NE)转运体抑制能力的 2600倍,对多巴胺转运体抑制能力的 40000倍以上,因此 ,与其它 SSRIs相比 ,本品对 5-HT转运体选择性更好[4]。从作用机理来看,艾司西酞普兰比其它SSRIs药物起效时间快,效果好。

本研究显示,氯丙咪嗪治疗 OCD的有效率比艾司西酞普兰高,但两者之间无统计学差异(i2=0.40,P＞0.05)。 YBOCS评分显示在第 2周时氯丙咪嗪评分比艾司西酞普兰低,且有统计学差异,但此后两者之间评分无统计学差异,提示氯丙咪嗪比艾司西酞普兰起效时间略快,HAMD评分显示随着强迫症状得到控制,患者的抑郁情绪也进一步好转。TESS评分显示在各时间点两组评分均有显著性差异,提示对照组不良反应程度明显高于研究组。

综上所述,艾司西酞普兰治疗 OCD起效时间比氯丙咪嗪略慢,但两者之间疗效相似,不良反应则明显小于氯丙咪嗪。需要注意的是艾司西酞普兰能显著抑制 CYP2D6同工酶,升高多数抗精神病药、β阻断剂和某些抗心律失常药的血药浓度[5],在和这些药物合用时需要加以注意。

[1]Blier P,Habib R,Flament M F.Pharmacotherapies in the management of obsessive-compulsiv e disorder[J].Can J Psychiatry,2006,51(7):417-430

[2]喻东山.强迫症的药物治疗进展 [J].中国全科医学,2009,12(4):663-665

[3]王英群.舍曲林与氯丙咪嗪治疗强迫症对照研究 [J].中国健康心理学杂志,2008,17(11):1294-1295

[4]张亚同,傅得兴.艾司西酞普兰的药理及临床评价 [J].中国新药杂志,2006,15(22):1979-1983

[5]汪春运.普通强迫症的药物治疗 [J].四川精神卫生,2008,21(2):126-128