张赤兵,贾微微,黄志芳

双重血浆分离是将病人的血液引出,通过血浆分离器和血浆成分分离器将血浆和细胞成分分离,将细胞成分先输回体内;血浆通过二次分离,清除体内致病因子(如自身抗体、免疫复合物、与蛋白相结合的毒物等)来达到治疗疾病的目的[1]。2003年4月—2007年11月我科对36例病人行双重血浆分离治疗,效果满意。现将其护理中应注意的问题总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例病人(116人次),男27例,女9例;年龄24岁～62岁,平均46岁。其中强直性脊柱炎25例,病程1个月～27个月(8.0个月±7.7个月),病人均有不同程度和不同病程的腰骶部疼痛;狼疮性肾炎1例,移植肾3例,重症银屑病1例,溶血性尿毒综合征4例,高胆红素血症2例。

1.2 方法 应用改良的费森尤斯2008-C透析机,进行双重血浆分离,分离器为血浆分离器和血浆成分分离器BR-350(Showa,日本)。用肝素盐水预冲分离器及血路管。治疗中采用肝素抗凝,首次肝素用量65 mg～80 mg,维持量8 mg/h～12 mg/h。每次治疗2 h,血流速度150 mL/min～180 mL/min,每次分离血浆量为6 000 mL,血浆流量为30 mL/min～40 mL/min,分离废弃血浆150 mL～200 mL。分离次数3次或4次,间隔时间为2 d～3 d。同时检测分离前后病人的症状、总胆红素、尿素氮、血清肌酐的变化。

2 结果

经过双重血浆分离治疗后,36例病人病情及临床症状改善。其中强直性脊柱炎病人的疼痛、晨僵和功能分级变化情况均有不同程度的好转;溶血性尿毒综合征的病人肾功能逐渐恢复正常,血尿素氮由治疗前的38 mmol/L±10 mmol/L降至治疗后的8 mmol/L±2 mmol/L,总胆红素由治疗前的63 μ mol/L±12μ mol/L降至24μ mol/L±4μ mol/L;重症银屑病病人症状改善,皮肤正常。

3 护理

3.1 心理护理 由于本组病人因缺乏对双重血浆分离治疗过程的认识,加之看到血路管连接的复杂,且因初次接受此治疗,所有病人都存在不同程度的害怕、恐惧、紧张。而精神紧张可导致病人血管痉挛,给血管穿刺带来困难。针对上述心理,护士主动热情与病人进行交谈,了解其心理状态,给予病人精神安慰,使其产生信任感。护士主动介绍双重血浆分离治疗的目的、方法,治疗中应如何配合和注意事项,并介绍此治疗的优点和疗效,以增强病人的信心,缓解紧张情绪,积极主动配合。

3.2 血管评估护理 首先在治疗前对病人的血管情况进行评估,血管条件好的可以直接进行动静脉穿刺,血管条件差的病人建议医生建立深静脉留置导管,以免因多次穿刺增加病人的痛苦,同时可避免因血流不足影响治疗效果。本组有3例病人采用动静脉直接穿刺术,其余均采用深静脉留置导管,治疗期间妥善固定导管,防止脱落,每次治疗前后严密消毒。根据导管的容积量采用肝素溶液封管,防止发生血栓。

3.3 防止体外循环凝血 凝血发生的主要原因:血流量不足、抗凝剂用量不足或病人血液高凝。治疗过程严密观察分离器的颜色有无变黑,动、静脉壶有无凝血块,必要时用生理盐水冲洗。机器跨膜压(TMP)勿超过375 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以避免分离器堵塞,注意及时调整肝素用量,必要时更换分离器及血路。本组有3例病人由于血流速度较慢,血液黏稠度高在治疗1.5 h后出现血浆成分分离器堵塞,立即用生理盐水冲洗管路,治疗继续,病人无不良反应。

3.4 防止溶血的发生 严密观察两个分离器滤出液量的情况,并根据血浆滤出液量的多少随时调节血泵的流速。如果血流速度<120 mL/min,血浆分离流速过快时易发生溶血。本组病人的血流速保持在150 mL/min～180 mL/min,血浆分离的流速在30 mL/min～40 mL/min,无一例发生溶血。

3.5 生命体征观察 病人由于体外循环血量多,如果心血管功能代偿不佳,血容量减少,易发生低血压。病人在上机时每15 min～30 min测血压、心率、意识、呼吸1次,随时记录其变化,并准备好液体。当发生低血压时应减慢血浆滤出量,迅速补充容量,用50%葡萄糖注射液或生理盐水快速输入,静脉输注20%白蛋白或其他胶体溶液。本组5例因分离速度过快,病人出现头晕、出汗、恶心、低血压,立即补充20%白蛋白 50 mL～100 mL,减慢血流速,症状缓解,血压逐渐恢复正常。

3.6 注意保温 在2 h的治疗过程中,由于血液体外循环会损失热量,可在病人身下使用远红外暖毯来补充热量,房间温度不低于25℃。

4 并发症的护理

4.1 过敏反应 在双重血浆分离治疗过程中会丢弃富含大分子球蛋白的血浆,输注50 mL～100 mL白蛋白或血浆,可诱发过敏反应[2]。本组5例病人在应用血浆前静脉给予地塞米松5 mg～10 mg,同时认真执行“三查七对”,血浆输注速度不宜过快,无一例发生过敏反应。

4.2 出血 双重血浆分离治疗中血小板破坏,抗凝剂输入过多,病人易发生出血。要求治疗前常规检测病人的凝血功能,确定抗凝剂的用量。治疗中严密观察病人皮肤和黏膜有无出血点;护士在进行血管穿刺时要准确,避免反复穿刺;治疗结束时本组病人均用鱼精蛋白中和肝素,穿刺点用无菌纱布加压包扎4 h～6 h,无出血发生。

4.3 感染 由于病人疾病原因和血路管与两个分离器衔接处较多,容易发生感染。在治疗前治疗室用紫外线照射40 min,无关人员不得进入治疗室。严格无菌技术操作,保持穿刺部位的清洁,预防导管的感染。如怀疑有感染,应进行导管的细菌培养并对症处理。

5 讨论

双重血浆分离治疗因可以迅速有效地清除体内的病理性免疫因子[2],在越来越多难以医治的疾病中发挥了难以想象的作用[1],且双重血浆分离治疗只是将滤过血液获得的血浆进行二次过滤,丢弃富含大分子球蛋白的血浆而回输富含白蛋白的血浆,术中无需输入大量的白蛋白或血浆,减少了一些并发症的发生,越来越受到关注。本组病人在经过双重血浆分离治疗后,均收到了非常好的临床效果。在整个治疗过程中,因管路与分离器串联接口较多,安装较复杂,故操作要注意严格无菌操作,防止医院性感染。注意观察血路管有无扭曲、打折、受压,两个分离器的滤出量,及时调整血流速度,防止血浆分离流速过快发生溶血。严密观察病人情况,注意保持血浆胶体渗透压恒定,避免继发低蛋白血症引起的低血压等不良反应。肝素一般用量稍大,必要时可给予鱼精蛋白中和。通过对36例病人的治疗,我们认为双重血浆分离治疗技术操作较易掌握、安全可靠,能明显改善病人的症状,使病人的生活质量有很大程度的提高,同时科学的护理、严密的观察、高度的责任心对双重血浆分离治疗的顺利进行至关重要。

[1]刘景铎,张春京,李伟生.双重滤过血浆置换治疗强直性脊柱炎13例[J].生物医学工程与临床杂志,1998,2(3):164-166.

[2]伦立德,朱晓明,李伟生.双重血浆分离治疗溶血性尿毒症综合征[J].中华血液净化,2002,9(1):14-16.