李红艳

颌面部肿瘤引起低磷抗D骨软化症的围术期护理

李红艳

磷是人体含量最多的元素之一。正常人体内含磷400 g～800 g,占体重的0.8%～1.2%,体内磷的85%存在于骨和牙,其余散在分布于横纹肌膜、肌组织、皮肤、神经组织以及其他脏器。磷的需要量为钙的1.5倍,成人需 0.8 g/d～1.5 g/d。磷以磷蛋白、磷脂或无机磷形式广泛分布于食物内,如牛奶、乳制品、鱼肉类、小麦和谷类均含有丰富的磷。磷很易被吸收,肠磷吸收率约70%,如摄入量少,吸收率可达90%左右。酸有利于无机磷酸盐的吸收,低钙膳食时可促进磷酸盐的吸收。摄入磷量的20%～30%从粪排出,60%～80%从尿排出。磷的缺乏在临床上罕见。临床上血清磷浓度≤0.8 mmol/L时为低磷血症。当其≤0.47 mmol/L时为严重低磷血症。病因和发病机制主要有进食少、肠磷吸收缺乏、磷从血清转入细胞内增多、磷从尿中丢失增多等。由肿瘤引起低血磷性软骨病,它的发病机制尚不明确。它是以低磷血症、尿磷排泄增多、血25-(OH)D3水平正常,1,25-(OH)2D3水平降低、有时有氨基酸尿、糖尿;X线呈现骨量减少、假骨折、骨小梁粗糙;儿童有干端增宽,边缘不清,呈毛刷状。为罕见代谢性骨病,迄今该病报道120余例[1,2],TIO常有比较典型的临床特点：骨痛呈渐进性发展,多在四肢和负重关节;尿磷排泄明显增多,血磷明显减低,血钙一般正常;碱性磷酸酶(ALP)升高;常规补磷及维生素D效果差,通常需要大剂量补充维生素D;肿瘤常常小而隐蔽,肿瘤切除后症状和生化检查可在短期内明显改善[1,3,4]。

1 临床资料

1987年—2008年我院相继收治18例低血磷性软骨病病人,我科于2005年—2008年收治3例低血磷性软骨病病人,其中男1例,女2例,年龄 37岁～57岁,病程2.5年～7.0年。肿瘤位于颌面部位软组织及上下颌骨,行手术切除局部肿物后血磷逐渐恢复正常。现将护理体会报告如下。

2 护理

2.1 安全管理 病人长期低磷低钙,极易发生骨折。能下地行走病人要指导其穿防滑鞋,不要穿拖鞋;活动时要选择安全的方式,不要做使骨骼持重过大的锻炼动作,如长时间且不使用助行器行走,提重物等;对生活不能自理者需要留家属24 h陪伴,指导其正确的床上活动及正确的卧位,3 h翻身更换卧位1次,动作轻柔避免拖拉,防止局部受压及病理性骨折的发生。手术完成后,病人的血磷会逐渐回升,病人精神放松,会自主增加活动量或活动力度,增加了骨骼的负担,但此时病人还是有骨折的危险,过早或过强的锻炼都不适合病人的康复,同时增加了跌倒的风险,应特别注意。

2.2 术前护理

2.2.1 用药护理 遵医嘱按时服用钙磷制剂的药物,建议病人饭后服用,避免引起消化道不适反应。观察病人用药后有无腹胀、腹泻等,告之病人有关药物的作用与副反应,指导其使用正确的对症处理方法。

2.2.2 监测血磷变化 遵医嘱按时采集病人血标本,及时送化验室检查,保证化验数值的准确性。

2.2.3 皮肤准备 手术区备皮范围及要求同常规手术准备范围。

2.2.4 心理护理 此类病人病程长短不一,且有多方求医的经历,对于手术抱有期盼,对术后结果又忐忑不安。根据这些特点,我们要在诊断明确后向病人及家属简单讲解相关疾病知识,满足病人求知欲的同时使得病人情绪稳定,持有正确的期望值,主动配合治疗护理。

2.2.5 饮食护理 磷在食物中分布很广,瘦肉、蛋、奶、动物的肝、肾中含量都很高,海带、紫菜、芝麻酱、花生、干豆类、坚果、粗粮含磷也较丰富。指导病人合理搭配饮食,增加体内磷的摄入来源。

2.3 术后护理

2.3.1 监测血磷变化 遵医嘱术后每隔6 h采集血标本1次,监测血磷变化情况。如遇夜间,血标本应放置于4℃冰箱保存至次日晨再送检。

2.3.2 监测生命体征及血常规 术后3 d内观察重点以心率、血压为重,观察伤口有无出血倾向;3 d后以体温为重点观察点,观察伤口愈合情况;术后3 d连续检测血常规变化可及时发现感染迹象。

2.3.3 伤口护理 ①观察颌面部伤口局部渗血渗液情况,伤口敷料有新鲜渗血时应通知医生及时更换敷料观察伤口有无活动性出血。②如为口内伤口时,需观察病人口腔分泌物的颜色、性质、量。保证口外局部加压止血纱球位置固定,发生偏移时及时纠正,确保按压位置准确。外加压纱球压迫时间为术后24 h～48 h。③指导病人将口中分泌物尽量吐出勿咽下。全身麻醉术后6 h内应使病人处于去枕平卧头偏向一侧,并观察病人有无频繁吞咽动作。如果伤口有活动性出血,而病人又处于全身麻醉恢复期内未完全清醒时,常会出现频繁不自主吞咽动作,此时护士的主动观察尤为重要。发现病人有频繁吞咽动作应立即通知医生进一步观察口内伤口有无活动性出血并及时清理积血。

2.3.4 用药指导 病人术后血磷回升较快,停止补磷治疗,但仍需补充钙和维生素D制剂1年左右,需指导病人按时定量进行补钙,同时定期复查监测血磷血钙的变化。

3 小结

我科3例病人血磷在术后2 d开始回升。切除肿瘤组织病理报告为：间叶组织肿瘤、牙源性纤维瘤。通过护理此类病人后认为：入院后病人的各项标本血样要留取准确、及时送检;病人的紧张情绪和多年诊断不清的心理要给予更多的关注及正向的指导;安全方面,指导病人适度的活动,避免骨折的发生;术后血磷的监测尤为重要;出院指导中加强对用药的宣教,使病人知晓坚持用药的重要性。

(本文撰写过程受内分泌科主任夏维波教授大力协助,特此致谢。)

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Perioperative nursing of patients with maxillofacial tumors induced low-phosphorus anti-vitamin D osteomalacia

Li Hongyan(Peking Union Medical College Hospital of Chinese Academy ofMedicalScience,Beijing 100730 China)

1009-6493(2010)2A-0348-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.035

李红艳,从事临床护理工作,工作单位：100730,中国医学科学院北京协和医院。

2009-07-21;

2010-01-20)

(本文编辑 孙玉梅)