杜 伟,孙开艳,王建茹

足踝部的严重挫、压、砸、撕脱伤造成的皮肤和软组织缺损的处理非常困难,如果治疗不当,易造成裸露的肌腱、骨骼缺血性坏死甚至足部截肢和残疾[1]。我科自2003年1月—2009年12月收治50例严重足外伤骨外露病人,对病人皮肤缺损先行清创及封闭负压引流(VSD),治疗1个～3个疗程,后期应用腓肠神经营养皮瓣逆行移位修补足部皮肤缺损,经过充分的术前准备和精心的术后护理,为手术的成功奠定了基础。现将观察及护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组50例,男 45例,女 5例,年龄 18岁～69岁,平均39岁。损伤原因:交通事故17例,石头、机器等重物砸伤23例,机器挤压或绞伤10例。皮肤缺损部位:足跟及踝部9例,足跟足底15例,前足或中足残端18例,中足残端并足背或足底皮肤缺损8例,所有创面均有骨外露、组织坏死以及程度不同的感染,创面应用封闭负压吸引1次～3次,每次持续1周,伤口新鲜。使用腓肠神经营养皮瓣逆行转移覆盖创面,皮瓣(4×5)cm～(15×20)cm腓肠神经与相邻的皮神经吻合。

1.2 治疗方法

1.2.1 VSD操作方法 感染或坏死创面彻底清创,有骨折的应用内固定或者外固定架固定。将高分子泡沫材料按创面大小和形状剪裁,使其泡沫植入创面后能充分接触整个创面,再将其边缘和周围正常皮肤缝合固定。用人工膜将高分子泡沫材料、硅胶引流管和周围正常皮肤一起覆盖封闭。将引流管连接负压吸引器,间断或持续吸引。感染严重者封闭负压治疗2次或3次,每次持续1周,至伤口新鲜为止。

1.2.2 皮瓣手术方法 50例病人均在硬膜外麻醉下行腓肠神经营养皮瓣逆行移位覆盖创面,将皮瓣远端腓肠神经断端与受压临近皮神经端端吻合,小隐静脉与附近的浅静脉吻合,皮瓣感觉恢复满意,有利于足部耐受功能恢复,减少皮瓣的溃破[2]。

2 结果

本组感染均得到控制,骨外露创面有部分肉芽组织生长,其余创面肉芽组织生长新鲜。行腓肠神经营养皮瓣移位后,除1例皮瓣远端1/4坏死及伤口感染外,其余均无感染发生,皮瓣均成活,且恢复大部分感觉。住院28.10 d±2.26 d,伤口愈合率达95.10%。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 此手术风险大,一旦失败将造成新的畸形及缺损,由于手术次数多,病程长,而术后又需要特殊姿势,给病人造成痛苦和生活不便,因此术前护理较为重要,对病人做好细致的解释工作,讲解手术的相关知识,了解手术方案,同时说明皮瓣移植的目的及注意事项,消除不良心理因素的影响,以最佳心理状态接受手术。

3.1.2 病人准备 协助病人完成必要的术前检查,以排除潜在疾病或手术禁忌证,给予高营养、高纤维素、高热量饮食,以提高手术耐受性。禁止吸烟,因烟中尼古丁是一种强有力缩血管物质,吸入人体可诱发中小动脉痉挛,肢体血流缓慢,影响皮瓣存活、神经再生。术前3 d禁服抗凝药物,检查供区皮肤有无破溃、毛囊炎、皮疹、瘢痕,询问外伤史,保证供区和受区正常。术前1 d做好皮肤准备,保证病人充足的睡眠,术前晚可给予镇静剂。

3.2 术后护理

3.2.1 密切监测生命体征 由于手术中失血及麻醉作用可使血容量不足,应准确判断、及时处理,如果血容量不足会影响移植体血液供应,引起组织缺血性改变。如严重血容量不足,可导致血压下降,休克对移植的皮瓣极其不利。

3.2.2 体位护理 术后体位的安置是保证血液供应和静脉血回流、促进皮瓣成活的重要措施之一,术后绝对卧床7 d～10 d,平卧位与健侧交替,抬高患肢于心脏的位置,高度10°～15°,并制动。要经常巡视病人,特别是熟睡病人注意保持体位,同时向病人讲解体位固定的重要性,使其密切配合,及时纠正不正确的姿势。

3.2.3 引流管的护理 行VSD负压吸引术后,首先要连接中心负压引流装置,当负压接通后,如果人工皮塌陷,则证实人工皮封闭良好,负压引流有效,负压保持在-125 mmHg～-450 mmHg。在护理过程中要防止引流管堵塞,若堵塞要及时处理,方法是消毒堵塞处远端的引流管,用50 mL注射器吸取生理盐水反复冲洗,直至通畅。

3.2.4 严密观察皮瓣血运 血管危象最常发生在术后3 d内,特别是24 h内最易发生,术后1周内可通过皮肤温度、颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标全面观察,综合判断,及早发现问题,以求早期处理,确保皮瓣成活。动脉供血障碍的表现为皮肤苍白、张力低、温度下降、毛细血管反流消失。一旦出现上述症状,应立即加强保温措施,同时做好手术探查的准备。静脉回流受阻的主要表现是皮肤深紫、张力高、水肿、毛细血管充盈。静脉危象发生时,首先需去除趾端受压因素,如干结的血痂、过紧的纱布等。本组1例病人术后10 h巡视时发现移植皮瓣颜色变紫,肿胀明显,出现数个张力性水疱,创缘出血增多,毛细血管充盈时间小于1 s,同时出现畏寒高热,最高时体温达39.4℃,立即报告医师,解除敷料包扎,遵医嘱予罂粟碱解除痉挛,1 h后皮瓣颜色转红,皮肤温度转暖,毛细血管充盈时间恢复正常,解除了静脉危象,同时给予安痛定2 mL肌肉注射、加强抗感染治疗后,体温逐渐下降,4 d后体温恢复正常。

3.2.5 重视夜间皮瓣的护理 夜间和凌晨是血管危象的高发阶段,尤其是02:00～04:00。因为夜间血流缓慢,基础代谢率低,室温下降,易导致血液循环障碍,因此夜间应加强巡视,检查体位、保暖等措施的落实情况。对于显微外科病人,病室温度的保持尤其重要,特别要注意暖气障碍、烤灯因停电而中断照射、空调不能使用等意外情况对吻合血管稳定性的影响[3]。

3.2.6 疼痛的护理 疼痛可使机体释放5-羟色胺,它有强烈的缩血管作用,不及时处理可致血管痉挛或血栓形成,是引起血管危象、导致手术失败的原因之一,有效的术后镇痛是防止术后血管痉挛、确保皮瓣成活的必要因素[4]。可使用镇痛泵或盐酸布桂嗪镇痛。术后所有的治疗和护理操作动作应轻柔,如注射、输液、换药尽量减轻疼痛。

3.2.7 饮食护理 因病人术前各种刺激的影响,创面较大加上手术失血较多,所以术后的营养支持尤其重要,指导病人多吃高钙食物,促进骨质生长、伤口愈合。多吃新鲜水果、蔬菜,预防便秘发生。

3.2.8 出院指导 告诉病人及家属注意保护皮瓣,注意皮瓣保暖,防止烫伤、冻伤、撞伤,避免重力劳动及长时间站立,定时复诊,如有异常如移植区有红、肿、痛及异样感觉应随时就诊。

4 讨论

VSD是治疗急、慢性创伤、创面和/或创腔的新技术[5]并逐渐应用于足踝部损伤病人,可以有效地控制感染,有利于局部微循环的改善,可以减少换药,减轻病人的痛苦,促进新鲜肉芽组织生长,为植皮和皮瓣修复术提供良好的手术条件。

腓肠神经营养皮瓣具有恒定且蒂长、血供可靠、手术简单、不牺牲主干动脉、切取简单方便、无需进行血管吻合显微手术等诸多优点[6],其应用范围广泛[7,8],是修复小腿内外踝、足跟部软组织缺损的理想方法。如行传统的清创敞开引流换药,常常要等待较长时间的换药过程,即使如此也难以在二期手术前达到满意的创面条件,敞开式换药可能发生正常皮缘及肉芽组织萎缩,使创面扩大,增加手术难度,如果创面不足即进行此手术,术后的炎性渗出过多,将可能发生皮瓣水肿、边缘缺血、皮瓣下积液、张力增高等情况,严重者导致皮瓣部分坏死,延长治疗周期,增加住院费用。

由于负压技术和腓肠神经皮瓣逆行转移治疗严重足踝外伤是一项比较新的技术,护理针对其特点,加强术前心理疏导,术后做好皮瓣的观察与护理,发现问题及时处理,可缩短住院天数,促进病人早日康复。

[1]曲家富,赵国志,曹立海.封闭式恒定负压吸引及创必复治疗足踝部皮肤软组织缺损[J].中华骨科杂志,2005,25(9):572-574.

[2]罗琼 应用显微外科技术修复周围神经损伤的护理[J].武汉大学学报,2007,4(2):166.

[3]石荣光,李冬梅,王琳,等.影响断指再植成功率的环境因素分析及护理干预[J].护士进修杂志,2008,23(19):1777-1778.

[4]徐凤莲,王亮.不同镇痛方法对断指再植术后镇痛的效果比较[J].实用医药杂志,2007,24(2):182-183.

[5]裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志,1998,18(4):233-234.

[6]Rohmiller MT,Callahan BS.The reverse sural neurocutaneous flap for hindfoot and ankle coverage:Experience and review of the literature[J].Orthopedics,2005,28(12):1449-1453.

[7]王和驹,吕国坤,王书成,等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,1996,19:82-84.

[8]许扬滨,刘均樨,劳镇国,等.腓肠神经营养血管的临床应用[J].中华显微外科杂志,1999,22:30-31.