苗 青,杜文静

鼻咽癌放疗后并发症的预防与护理进展

苗 青,杜文静

放疗是鼻咽癌的主要治疗手段,综述了近年来鼻咽癌放疗后并发症的预防与护理对策方面的新进展。

鼻咽癌;放射治疗;并发症;预防;护理

鼻咽癌是我国十大常见的恶性肿瘤之一,放射治疗是目前首选治疗手段,大多以体外放疗为主,必要时辅以腔内照射等。放射治疗在杀伤恶性肿瘤细胞的同时,其邻近正常组织和器官也不可避免地受到放射线的照射而产生一些副反应,给病人带来不同程度的痛苦,重者可影响治疗的顺利进行,严重影响病人生存质量。因此,在放射治疗过程中,做好病人的身心护理,让病人有一个良好的心理和体质显得尤为重要。

1 早期并发症的预防及护理

早期并发症应以预防为主,控制发展进程。

1.1 全身放疗反应

1.1.1 全身反应 包括乏力、头晕、食欲缺乏、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等[1]。个别病人可以发生血常规改变,尤其是白细胞减少现象,虽然程度不同,但经过对症治疗,一般都能完成放射治疗。①骨髓抑制病人的护理：如白细胞低于3.0×109/L、血小板低于80×109/L、血红蛋白低于 80 g/L,暂停放疗。嘱病人经常吃乌鸡、枸杞子,口服鲨肝醇、利血生等药物。皮下注射重组人粒细胞集落刺激因素(惠尔血),连续3 d,大部分病人白细胞可以升至正常范围。住单间病室,每天室内通风换气4次,每次15 min;每天紫外线照射1次。保持口腔、肛周及会阴部清洁[2]。②胃肠道放射反应预防及护理：照射前禁食,照射后静卧休息;进食高营养易消化食物,多食水果、蔬菜,多饮水,以促进毒素排出;必要时可服用维生素 B1、维生素B6、维生素C、甲氧氯普胺等。也有放疗前用甲氧氯普胺20 mg～30 mg加入5%葡萄糖液中静脉输注或同时加地塞米松5 mg～10 mg静脉输注,可明显减轻呕吐反应[3]。放射线对口腔黏膜、唾液腺的损伤和放疗后引起的恶心、呕吐、味觉异常等均影响食欲,严重者可导致代谢紊乱,故应多食高蛋白、高热量、高纤维素饮食,多食蔬菜水果。戒烟酒及辛辣食物,不食烟熏油炸、火烤、腊制、腌制食物,自觉改变不良生活习惯及不良嗜好,避免化疗、放疗带来的副反应。病人因口咽疼痛、味觉损伤、咽部敏感等原因普遍进食减少,且往往导致体重下降。首先应鼓励、督促病人进食,向病人解释“吃不下”常是放疗后味觉减退的一种表现,而其消化吸收功能并未受到明显影响,以改善病人的自觉进食行为;其次应为病人准备软烂、易于吞咽和消化吸收且营养素全面、色香味俱全的食物,以增加进食量。鼻咽癌放疗病人大部分留置鼻饲管,因而通过鼻饲管灌注各种营养物质能保证病人的入量,但多数病人不愿接受长期置管,必要时按医嘱予静脉营养液滴入[4]。

1.1.2 皮肤反应 表现为干性皮炎或湿性皮炎,平时穿宽松棉质衣服,温水擦浴,忌抓搔,保持皮肤清洁、干燥,防止感染。勿用肥皂水擦洗,勿用碘酒、乙醇等刺激性药物。放射野区皮肤禁贴胶布,不暴晒。如出现干性皮炎可使用0.1%冰片滑石粉或薄荷滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏涂抹炎症处,如有湿性皮炎时应暴露伤口涂放疗皮肤防护剂[5]。

1.2 局部放疗反应 包括口腔、鼻咽、耳部、腮腺、放射野皮肤的反应,其中放射性口腔炎、放射性皮炎是放疗中常见的并发症。

1.2.1 口腔、鼻咽黏膜反应 随着放射剂量的递增,病人会出现黏膜急性放射反应。口腔黏膜反应评定标准：Ⅰ级为红斑、有轻微疼痛,无须止痛;Ⅱ级为斑点状黏膜炎伴浆液性渗出;Ⅲ级为成片纤维素性黏膜炎且疼痛剧烈,须止痛;Ⅳ级为坏死、溃疡、出血,进食困难,需对症治疗。当放射总剂量达4 Gy时可出现鼻黏膜充血、肿胀、糜烂出血及白膜形成,导致鼻甲与鼻中隔紧贴,加上鼻道充满黏稠血性分泌物等阻塞窦口,窦腔引流不畅而继发鼻窦炎,而鼻窦作为感染源又可加重鼻咽黏膜水肿。

放疗前做好洁齿及填补龋齿治疗。放疗期间因射线作用,唾液腺分泌功能受到抑制,口腔自洁作用消失,因此应注意口腔清洁,饭前、饭后漱口,对严重口腔感染的病人,遵医嘱使用口腔含漱液漱口,局部应用抗生素和抗真菌药,用含氟牙膏刷牙,养成较好的个人口腔卫生习惯[6]。放疗中病人自感口干,为改善唾液腺分泌功能可口服促唾液腺分泌的药物。为防止重金属物质产生第2次射线,应嘱病人去掉义齿、项链等。口咽疼痛往往呈持续性,因此应选用长效缓释止痛药,轻中度疼痛可用吲哚美辛1片,12 h口服1次,中重度疼痛可用奇曼丁1片或2片,12 h口服1次,如进食时疼痛加剧者可于餐前0.5 h加用利多卡因胶浆10 mL含漱,并向病人宣传三阶梯止痛理论,指导、督促病人按时、按量、正确服用止痛药,随时评价止痛效果和调整止痛药物的级别和剂量。经上述处理后各种程度的疼痛都能得到较好控制[7]。

教育病人勿抠鼻、勿用力擤鼻涕,保持病室空气清洁湿润,鼻塞有黏稠分泌物时可用生理盐水、过氧化氢等溶液做鼻咽腔冲洗,清除分泌物及脱落的坏死组织,预防局部感染,并可增加放疗敏感性。鼻咽分泌物多且无出血倾向的病人,予鼻冲洗每天2次或3次,冲洗干净之后滴入血管收缩剂和抗生素滴剂,如1%麻黄碱、滴鼻净等,定期在明视下清除鼻痂,以免形成鼻道闭塞[8,9]。放疗开始1周左右用1∶8 000的高锰酸钾溶液或用0.3%过氧化氢溶液500 mL及灭菌生理盐水冲洗鼻腔。目前除了开放的鼻咽冲洗外,还有闭合的单向鼻咽冲洗法[10]。

1.2.2 耳道反应 外耳道发生湿性反应或中耳炎时应加强心理护理和饮食指导,增强体质,提高中耳的抵抗力,预防感冒,减少感染机会,放疗中及放疗后应用麻黄碱滴鼻和每天鼻咽冲洗1次,收缩肿胀的鼻腔鼻咽黏膜,去除鼻咽分泌物,湿润鼻咽部,以利分泌物排出,提高中耳的换气功能、分泌功能,减少纤维化发生,减少咽鼓管阻塞,减少中耳炎的发生[11]。保持耳周清洁,勿进脏水,防止外来感染,注意引流通畅,适当给予抗生素滴耳剂。洗澡、游泳时用无菌棉球堵住外耳道口;不要随意自行掏挖耳道,减少中耳外源性感染;及时治疗局部炎症(鼻咽部、外耳道),一方面可减少纤维化发生,减少咽鼓管的阻塞,保持鼓室负压功能,另一方面可避免细菌通过开放的咽鼓管和外耳道而引起中耳炎。

1.2.3 腮腺、唾液腺反应 少数病人腮腺照射剂量达2 Gy后即可发生腮腺肿胀,2 d～3 d逐渐消肿。当照射剂量达40 Gy时唾液分泌明显减少,同时口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、红肿。病人口干,进干食困难。因此,腮腺应避免过量照射[12]。注意腮腺急性反应的发生,早晚用软毛牙刷刷牙,餐后漱口,饮食以清淡为宜,避免刺激性食物;出现局部或全身感染症状时应给予抗炎止痛治疗,必要时暂停放疗安慰病人,并说明3 d～4 d后症状可逐渐消失,嘱其进食清淡食物(如菜粥、黄瓜汁等),注意口腔卫生(饭后漱口),给予板蓝根冲剂口服可缓解症状、促进恢复。有口干、咽部疼痛、口腔溃疡等症状,可每天使用金银花、麦冬泡水喝,使口腔黏膜湿润,此外为了保持口腔清洁,可用淡盐水漱口,每日4次或5次,或用盐酸氨溴索漱口液,经常湿润口腔,饮水量在2 500 mL/d以上,给予具有清热解毒、生津止渴等作用的中药治疗。口服多种维生素可减轻放疗对正常组织的损伤。

1.2.4 放射野皮肤损伤 按国际抗癌联盟(UICC)急性放射反应评分标准评定放射性皮肤损伤程度。0度：无变化;Ⅰ度：滤疱、轻度红斑、干性脱皮、出汗减少;Ⅱ度：明显红斑、斑状湿性皮炎、中度水肿;Ⅲ度：融合性湿性皮炎、凹陷性水肿;Ⅳ度：坏死、溃疡、出血。从放疗开始即教育病人保持放射野皮肤清洁、干燥,防止外伤,勿用肥皂水擦洗或搓洗,勿随意涂抹药膏或润肤霜,避免阳光暴晒放射野皮肤,勿受过冷过热刺激,Ⅰ度皮炎可外用冰片滑石粉或喜疗妥喷涂;Ⅱ度皮炎片状湿性脱皮时可用喜疗妥或维斯克湿敷,融合湿性脱皮时必须先用湿敷,每天3次或4次,一般 1 d～2 d渗出消失,肉芽生长,4 d～5 d即可愈合[13]。

2 远期并发症的预防及护理

鼻咽癌远期放疗反应常在放疗后1年以上,做好远期并发症的预防和护理,可防止疾病恶化。

2.1 鼻出血 放疗可出现鼻塞、鼻咽分泌物增多而出现脓涕,再加之黏膜组织损伤,触之易出血,故要行鼻咽腔冲洗。嘱病人不要挖鼻,少量出血可局部冷敷或l%麻黄碱滴鼻。大量出血者务必保持呼吸道通畅,让病人平卧,头偏向一侧,嘱病人将血吐出。同时,可暂时压迫一侧颈外动脉,紧急建立静脉双通道,予配血、备血[14]。目前最有效的临床治疗方法为进行后鼻孔填塞[15]。此时应注意监测病人的血压、心率等各项生命体征。

2.2 龋齿 龋齿的关键在于放疗前修补龋齿,拔除不能修补的牙齿或残根,放疗中保持口腔卫生,用含氟牙膏刷牙[1]。一旦发生放射性龋齿,即请口腔科正规处理。若有局部皮下组织红肿、疼痛伴全身炎症反应时可用5%葡萄糖500 mL加红霉素1.2 g、地塞米松10 mg静脉输注,连用5 d～7 d即可取得满意效果。

2.3 张口困难 因咀嚼肌、颞颌关节受到照射,可引起张口困难。放疗中及放疗后病人多嚼口香糖,多做咀嚼运动,可减轻此症状。予病人头颈部按摩,促进血液循环。每日做叩齿、鼓腮、微笑、舌体运动,锻炼咀嚼肌及颞颌关节,以预防肌肉萎缩、关节硬化,提高面颈部肌肉肌力。配合头颈部侧弯、旋转及按摩等锻炼颈部肌肉[16,17]。运动锻炼应缓慢柔和,防止意外。通过锻炼可增加病人的咬合力。放疗照射后坚持张口运动,防止颞颌关节功能障碍。告诫病人1年内不要拔牙,防止诱发骨髓炎。

2.4 放射性颌骨炎 放射性颌骨炎发生率约为6%。如果在放疗前清除坏牙,放疗期间保持口腔卫生,并在放疗后3年内避免拔牙,则其发生机会极少[18]。

2.5 放射性食管炎 主要症状为吞咽疼痛、吞咽困难、胸骨后疼痛或烧灼感,常在放疗后2周开始出现并逐渐加重,4周后逐渐减轻。给予口服复合维生素B,用庆大霉素8×104U加地塞米松5 mg雾化吸入,指导病人做好自我保护,多饮水,宜选用营养丰富、清淡、易消化的半流质或软食,餐后饮温开水冲洗食管,忌食粗糙、辛辣、刺激性食物,注意口腔卫生,保持口腔清洁。

2.6 放射性肺损伤 表现为咳嗽、发热、呼吸困难、肺部听诊有干湿性啰音,常发生于放疗后2个月内,按医嘱用皮质激素等对症治疗,密切观察病情变化,监测生命体征,协助作好生活护理,放射性肺损伤重,4周后逐渐减轻。给予口服复合维生素B,用庆大霉素8×104U加地塞米松5 mg雾化吸入,指导病人做好自我保护,多饮水,宜选用营养丰富、清淡、易消化的半流质或软食,餐后饮温开水冲洗食管,忌食粗糙、辛辣刺激性食物,注意口腔卫生,保持口腔清洁[19]。

2.7 其他 窒息、放射性脑脊髓病、颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化。鼻咽癌放疗时,两侧颞叶底部及颈髓受到照射,是发生放射性脑脊髓病的主要原因,其主要表现为头痛、意识障碍、低头触电感及截瘫等,CT及M RI可帮助诊断。其防治主要是避免重复放射治疗,一旦发生,可用大剂量维生素、激素及辅酶A、细胞色素C等神经营养药物治疗,但效果不理想。目前尚无逆转的妥善办法,对症处理和支持方法有一定帮助。要严格避免重要组织器官的超量照射。

3 循证护理在鼻咽癌放疗并发症预防中的应用

近年来,循证护理开始逐步在鼻咽癌放疗并发症的预防方面得到应用,取得了良好的疗效[20]。循证方法采用放疗前与病人的沟通,了解他们存在的心理问题,然后查阅文献,给予放疗前心理疏导,减少恐惧感,消除焦虑,并采取护理干预。①正确评估,合理计划：经必要的入院检查,确定治疗方案后,护理人员即时与病人和家属进行一次耐心的交谈,评估病人对疾病的了解程度、心理状况、家庭经济状况、对治疗方案的认识等,以便制定一对一的个案教育计划。②知情同意：放疗是一种新的治疗技术,病人因文化水平不同,对此技术了解程度也存在差异。要耐心地讲解该放疗的独特优势和临床应用的安全性,征得病人和家属的同意,并签署放疗同意书。③告知费用：放疗由于技术复杂、耗时多,设备要求高,病人自己承担费用多,应如实告知。应充分调动家庭支持系统的作用,使病人安心治疗。李文霞等[20]运用循证护理的方法,针对放疗后放射性口腔炎、放射性皮炎等并发症采取必要的护理干预,有效减轻病人放疗后并发症,保证病人顺利完成放疗疗程。

4 目前存在的问题和不足

国内对疾病的心理干预方法的研究主要集中在认知和行为干预,干预的具体方法有以下几种：改变错误认知、协助建立支持系统、放松疗法等,但在鼻咽癌放疗方面,缺乏相关的心理护理干预,因此其效果受到一定的影响。

综上所述,鼻咽癌以放疗为主,早期并发症能够影响放疗的顺利完成及疗效,而晚期并发症的发生又会造成病人生活质量下降甚至致残。因此,防治并发症已成为放射治疗过程中必须重视的问题。控制鼻咽癌放疗并发症的关键在于防、治、护结合,只要做到预防措施得当、治疗及时合理,同时合理设野,准确照射,辅以正规有效的支持治疗,除常规护理外加强心理护理干预,培养放疗医学护理专家,可最大限度地减少放疗并发症发生,从而提高病人的治疗效果和生活质量[21]。

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Progress on prevention and nursing care of nasopharyngeal carcinoma patients with complications after accepting radiotherapy

Miao Qing,Du Wenjing
(Affiliated First People's Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201620 China)

Radiotherapy is the main treatment for nasopharyngeal carcinoma patients.It summarized new progress in recently on prevention of complications for nasopharyngeal carcinoma patients after radiotherapy and nursing measures for them.

nasopharyngeal carcinoma;radiotherapy;complications;prevention;nursing

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.002

1009-6493(2010)2A-0285-03

苗青,女,主管护师,本科,从事耳鼻喉科护理工作,工作单位：201620,上海交通大学附属第一人民医院;杜文静工作单位：201620,上海交通大学附属第一人民医院。

2009-07-13;

2010-01-25)

(本文编辑 孙玉梅)