钟玉红,温桂梅

我院是中山市白内障复明手术定点医院之一,在每年的白内障防盲治盲活动中,往往短期内集中进行大量的白内障复明手术,病人住院时间短,周转快,出入院人数多。表格式护理记录单采取表格记录的方式,形成指引式的陈述,由责任护士负责实时书写,减轻了护士的书写负担,规范了专科护理行为[1]。我院从2007年3月建院之初起,依据 2003年《广东省病历书写规范》自行设计了白内障手术表格式护理记录单并应用于大批量的白内障防盲手术中,2009年依据广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》(专科篇)的要求,作了进一步的完善,使用至今,效果满意。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年3月我院开业至今所有的白内障手术病人,共 2 456例。

1.2 表格式护理记录单的设计原则 遵循护理记录不仅是实际护理工作的记录,也是操作性护理记录的原则。设计时必须遵照法律法规的要求,强调对专科护理及其相关文书表达的规范[1]。对工作有指导、监督和约束作用,保持护理的整体连贯性及动态适时性,做到快捷、省时、实时记录。

1.3 表格式护理记录单的设计 根据大批量白内障手术病人住院时间短(平均2 d或3 d)、周转快及白内障手术专科护理的特点,设计首次护理记录单、术前准备单、手术安全核对单、术后护理单、手术护理记录单、出院护理记录单等6种白内障手术表格式护理记录单。

1.3.1 首次护理记录单 首次护理记录单是在病人入院时护士对其进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录,要求在本班内完成。……