王 军,王乾坤,周宪华

(1菏泽医专外科学教研室,山东 菏泽 274000;2牡丹人民医院)

跟腱断裂是一种常见损伤,陈旧性跟腱断裂多数是急性跟腱断裂后未获得及时治疗或处理不当、误诊所致。对于陈旧性跟腱断裂应尽可能的手术[1]。为此自2006年7月至2009年9月对12例陈旧性跟腱断裂患者实施手术治疗,效果满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 陈旧性跟腱断裂患者12例,男10例,女2例,年龄15～60岁,平均30.4岁。其中左侧5例,右侧7例,8例为闭合性断裂,4例为开放性断裂。8例闭合性断裂患者中,3例断裂部位位于跟骨附着部,5例位于跟骨附着部至其上方6cm之间;4例开放性断裂患者断裂部位在跟骨附着部至其上方4cm之间。12例患者两断端分离3.6～7.0cm,平均5.5cm。致伤原因：体育活动时受伤7例,行走时扭伤后延误治疗1例,锐器砍伤后误治4例。伤后20天～6个月(平均2个月)来院就诊,入院时2例 开放性损伤患者伴足跟部皮肤感染,12例患者主诉提踵无力、足跟痛或跛行,体检见所有患者跟腱均有延长,踝关节跖屈位、跖屈抗阻无力,断端凹陷或有伤口瘢痕愈合,Thompson试验阳性10例,阴性2例。

1.2 治疗方法 合并感染者先行全身抗炎、局部换药治疗,1～3周 待创面新鲜、感染控制后再手术。

1.2.1 手术方法 本组12例中,采用Bosworth腓肠肌腱瓣翻转法4例;采用跖肌腱与跟腱混合编织的Lindholm改良成形加固修复法1例;采用Abraham倒“V～Y”肌腱瓣修补7例。硬膜外麻醉,患者俯卧位或侧卧位,跟腱正中线旁内侧约1.0cm处弧形切口或跟腱附着处外侧“S”形切口至小腿中部,暴露断裂部位。切除断端瘢痕组织后根据缺损长度(膝关节屈曲30°、踝关节跖曲20°位时测量值)选择修复方法：1)跟腱缺损≤6cm,采用“V～Y”法。2)跟腱缺损＞6cm,采用Bosworth法或改良Lindholm法。其中3例断裂部位于跟腱止点者配合可吸收螺钉、钢丝纽扣加固,具体方法是于跟腱止点处骨凿开一小、浅骨窗,用克氏针自骨窗底至足底平行打2个骨洞,然后用钢丝自跟腱断端内侧穿入、距断面1c m处穿出,横穿跟腱后将钢丝两端平行穿出骨洞,自足底穿出,穿过纽扣,拉紧钢丝,跟腱末端拉入骨窗内,钢丝在纽扣上打结固定,小骨块填充骨窗,可用可吸收螺钉固定小骨块。

1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素,预防感染。术后均采用长腿石膏托屈膝30°、跖曲20°位固定3周,再改用短腿石膏托中立位固定3周后,抽去钢丝、去除石膏,逐步进行非负重踝关节功能锻炼,10～12周逐步扶拐部分负重,6个 月后开始跳跃练习、体育运动。

1.3 疗效标准 采用Amer-Lindholm标准进行评价：优：患者无不适,行走正常,提踵有力;小腿周径减少≤1.0cm,踝关节背伸或跖屈角度减少≤5°。良：患者轻度不适,行走稍有不正常,提踵稍有乏力;小腿肌力较健侧减弱,小腿周径减少≤3.0cm;踝关节背伸减少 5°～ 10°,跖屈角度减少5°～ 15°。差：患者小腿肌力较健侧明显减弱,提踵困难,小腿周径减少＞3.0cm;踝关节背伸角度减少＞10°,跖屈角度减少＞15° 。

2 结果

12例患者均获得随访,时间6个月～2年(平均1.2年)。其中,优8例(66.7%),良 4例(33.3%,其中2例术前均已有腓肠肌轻度萎缩),优良率100% 。所有患者术后均Ⅰ期愈合,无切口感染、无跟腱粘连、挛缩、再次断裂。

3 讨论

3.1 陈旧性跟腱断裂的时限 根据Garden等[2]的研究,跟腱断裂伤后1周内得到治疗,其疗效均优于伤后1周以上所得到的治疗(伤后1周内手术治疗组平均跖屈肌力是健侧的91%,而伤后1周后手术治疗组跖屈肌力只有健侧的74%),故目前大多数学者以1周作为区别陈旧性跟腱断裂和急性跟腱断裂的分界线,超过1周各腱束之间被纤维肉芽组织填充而降低了跟腱强度。本组病例均为超过1周 的跟腱断裂。

3.2 陈旧性跟腱断裂的原因

3.2.1 急性跟腱断裂误(漏)诊 此为陈旧性跟腱断裂最常见的病因,其发生率高达20%～30%[3]。1)对踝关节跖屈协同肌肉和跟腱功能、解剖认识不足,误以为跟腱断裂后就没有跖屈活动。患者可在跖肌腱、长屈肌、腓骨肌、胫后肌等协同作用下仍有跖屈动作,但主动跖屈力量减弱、Thompson试验阳性。2)跟腱损伤早期出血、肿胀严重,造成跟腱损伤处的凹陷和空虚感不明显,对于闭合性跟腱断裂者因患者疼痛不配合查体而未认真进行Thompson试验和单足提锺试验,从而误认为软组织损伤,本组有1例。3)陈旧性跟腱损伤,因疼痛减轻,断裂处有瘢痕粘连,触摸跟腱时常无凹陷感或空虚感,加之断端瘢痕连接而造成Thompson试验假阴性,易出现反复漏诊。4)开放性损伤时,首诊医师未详细探查而仅缝合皮肤,造成急性跟腱断裂漏诊,本组有4例 。

3.2.2 保守治疗失败 跟腱断裂后采用保守治疗有较高的再断裂率[4],故目前多数学者主张：完全跟腱断裂,力争早期手术;不完全者,采用断端吻合手术治疗。

3.3 陈旧性跟腱断裂的诊断要点 1)外伤史。2)患足跖屈力量减弱。3)触诊腓肠肌腹高度紧张,跟腱断端处空虚,跟腱连续性中断、失去正常弹性、失去正常外形。4)hompson试验阳性即考虑跟腱完全断裂,单足提锺试验阳性表明跖屈力明显减弱。5) 跟腱MRI检查可帮助明确诊断。

3.4 陈旧性跟腱断裂的治疗 对于跟腱缺损＜2.5cm的陈旧性跟腱断裂可直接行端对端的缝合修补,但大多数陈旧性断裂的肌腱有萎缩及瘢痕组织修复,手术缺损多＞3c m,难以单纯端对端修补,因而出现了翻转腱瓣、“V～Y”修复、移植物修复等多种方法。本研究重点运用了以下几种方法。

3.4.1 腓肠肌腱瓣翻转法 对于跟腱缺损＞6cm者,可采用此法。其优点：1)取材方便,步骤简单。2) 保留了腓肠肌翻转肌腹的血供,为跟腱断裂部提供了有活性的肌瓣,利于肌腱的愈合且不易发生瘢痕变性。3)因肌瓣有足够长度,术中可彻底切除跟腱断端增生的瘢痕组织,在松紧合适且无张力下缝合,不仅利于愈合,而且还增加了跟腱的强度,减少跟腱过早退化,防止跟腱术后再次断裂。4)腓肠肌翻转腱瓣与跟腱具有同源性,因此,术后其外观及柔韧度与正常跟腱相似。本组5例采用此法,其中3例断端位于跟腱止点者,以往采用钢丝缝合,由于跟骨止点处骨质光滑不利于跟腱粘连,故我科采用可吸收螺钉、钢丝纽扣使跟腱修复的牢固性得到加强,起到了良好效果,术后优良率100%,三头肌萎缩轻微,肌力恢复与健侧无明显差别。

3.4.2 Abraham倒“V～Y”肌腱瓣修补法 本法对于跟腱缺损在6cm以内的较合适[1],不致影响腱瓣及跟腱血运。其优点：1)通过对挛缩三头肌的“V”形“松解”,既保证了三头肌的生理长度又保证了断端的端对端吻合。2)在肌肉～肌腱交界处“V”形切开,对跟腱血运无明显影响。3)拉下来的腱瓣可代替游离组织和转位肌腱,不会出现皮下组织堆积,从而避免一些软组织反应。4)该术式维持了小腿后两边肌力的平衡,避免造成踝内外翻的不平衡。本组7例采用此法,术后优良率100% 。

3.4.3 除本研究运用的手术方法外,一些新的手术方式及新材料不断问世,如：获取长屈肌肌腱修补术、内镜下经皮及微创手术、组织工程等,仍需进一步研究和临床应用来验证其有效性。

3.5 术后康复功能锻炼 除修复技术外,术后功能锻炼也是陈旧性跟腱断裂治疗的一个重要环节。循序渐进的应力刺激有助于恢复跟腱的力学强度,因此既要防止术后正在愈合的组织及其周围组织的过度负荷,又要防止制动所导致的跟腱及皮肤粘连及肌肉的废用性萎缩。由于病人是院外康复,因此帮助病人制定合理规范的康复程序尤其重要。本组病例均严格遵守康复程序,不适随诊,收效优良,无跟腱再次断裂等并发症发生。

[1] Maffulli N,Ajis A.Management of chronic ruptures of the achilles tendon[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90：1348-1360.

[2] Garden DG,Noble J,Chalmens J,et al.Rupture of the calcaneal tendon：the early and the late management[J].J Bone Joint Surg(Br),1987,69：416-420.

[3] Maffulli N.The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tenon.A prospective study in 174 patients[J].AM J Sports Med,1998,26(2)：266-270.

[4] Moller M,Movin T,Granhed H,et al.Acute rupture of tendon Achillis.A prospective randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Br),2001,83(6)：843-848.