封春华,刘军锋

(铜川市人民医院,陕西 铜川 727000)

随着人民生活水平的提高,糖尿病的发病率逐年增高,妇科疾病合并糖尿病患者的比率也呈上升趋势。糖尿病患者不仅发生糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱,也常继发水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调,使患者手术耐受性降低。围手术期如不能有效控制血糖,手术刺激可致糖尿病恶化,增加手术风险及术后并发症,严重者可出现酮症酸中毒或高渗性昏迷[1-2]。我院妇科糖尿病患者的围术期处理情况进行回顾性分析。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1999年11月～2005年10月我院妇科手术患者488例,合并糖尿病的74例;其中子宫肌瘤41例,卵巢良性肿瘤23例,异位妊娠3例,子宫脱垂4例,输卵管积水1例,功能失调性子宫出血2例。手术方式：全子宫切除21例,次全子宫切除术18例,子宫肌瘤剥离术7例,卵巢切除术11例,卵巢肿瘤剥除术13例,输卵管切除术4例 。

1.2 糖尿病的诊断 有糖尿病病史34例,病程 1～8年,其中5例糖尿病饮食治疗,余40例均在入院前未行正规糖尿病诊治。诊断标准采用1999年10月我国糖尿病学会新的诊断标准：1)症状+2次空腹血糖≥7.0 mmol/L,25例。2)空腹血糖＞6.0 mmol/L,＜7.0 mmol/L者,为血糖过高,作口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖≥11.1mmol/L,12例,诊断糖尿病。3)OGTT 2 h血糖＜11.1 mmol/L,＞7.8 mmol/L,诊断糖尿病耐量减低3例 。

1.3 合并症 原发性高血压27例,冠心病5例,肥胖8例[标准体重(kg)=身长(cm)-105。超过 20% 为肥胖]。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前治疗 患者入院后检查空腹及餐后2h血糖、尿糖、电解质、尿素氮、肌酐、CO2结合力及心电图、眼底,术前全部经内科会诊,根据病情程度拟定治疗方案。1)术前血糖监测及降糖办法措施：除隔日进行清晨空腹血糖的测定,每天由专人做早餐前空腹和三餐后2 h外周血糖的快速测定,并指导糖尿病饮食和三餐后适当活动。当空腹血糖＜8 mmol/L,餐后2 h血糖＜10 mmol/L,三餐后血糖未出现大的波动再安排手术。降糖措施：糖耐量减低或2次空腹血糖＜7.0 mmol/L者,通过饮食控制和(或)口服降糖药控制血糖,共23例,其余全部用速效胰岛素治疗。从小剂量开始,一般12 u、8 u、10u早中晚三餐前0.5 h皮下注射,同时根据空腹和餐后2 h血糖情况调整用量,每次增加2～4 u,对病史长,血糖较难控制者与内分泌科医生共同治疗。术前1周每天至少摄入糖类250～400 g,使糖原储备充分,补充营养及维生素。对贫血者予以输血纠正贫血,合并念珠菌感染者予以抗真菌治疗。术前1周将原来应用长效胰岛素者改为普通胰岛素,口服较大剂量降糖药者改为普通胰岛素,每天用快速血糖仪监测血糖3～4次,及时调整胰岛素用量。经降糖治疗后血糖控制在6.6～9.0 mmol/L,尿糖±～+,尿中无酮体以及无电解质紊乱后即行手术治疗。

1.4.2 手术日处理 术中麻醉、有些药物和手术刺激可增加血糖水平。合理使用麻醉方式、麻醉诱导和维持药物、维持麻醉适当深度。全身麻醉对血糖影响较大,局部麻醉、脊髓麻醉对血糖的影响较小,因此要求尽量减少麻醉对血糖的影响,又要考虑到麻醉效果,故除手术范围较大选用全身麻醉外,大多数妇科手术选用腰麻加连续硬膜外麻醉。手术日清晨测FBS、尿糖定性及尿酮体等,对单纯用饮食控制或加口服降糖药即能控制血糖在6.0～8.9 mmol/L以内,属小型手术者,对糖尿病影响不大,除加强观察血糖,尿糖外,不需特殊处理。中大型手术术前禁食则以5%或10%葡萄糖液500ml加普通胰岛素缓慢静滴。手术时继续用正规胰岛素(RI)控制血糖,糖尿病较轻者葡萄糖(g)与 RI(U)之比约为 4～7：1,糖尿病较重者,大手术或合并感染者,葡萄糖与 RI之比约为2～3：1。术中每30 min～1 h测 1次血糖和尿糖,根据术中血糖和尿糖水平调整静滴胰岛素的用量,使血糖浓度维持在7～9 mmol/L,尿糖(±)～(+)。但也应避免胰岛素过量引起低血糖,在麻醉状态下低血糖不易被发现,如持续性低血糖可导致脑损伤。如血糖＞12 mmol/L,尿糖＞(⧺),追加胰岛素4～6 u皮下注射,同时注意补钾。

1.4.3 术后处理 糖尿病患者术后应补充足够的热量及营养,手术结束患者回病房后应继续密切监测血糖变化,控制血糖大幅度波动。每4 h测指尖血糖,每日抽血查血糖1次,以便对照;禁食期间主要经静脉补充胰岛素,葡萄糖与胰岛素比例2～4 g：1 u,仍控制血糖在 8～9 mmol/L以下,不低于 6mmol/L,尿糖(～)为宜。除妇科盆腔大手术外,一般小、中型手术术后进食要较外科胃肠道手术者为早,可尽早恢复经胃肠道糖尿病饮食及口服降糖药物,故要求妇科手术医生手术操作熟练,尽量缩短手术时间,避免术中对肠道过多的干扰,并减少术后止痛泵的应用,以便尽可能促使肠道功能早日恢复。进食后改为三餐前及餐后2 h血糖监测,同时检测尿糖,餐前可注射胰岛素以减少蛋白质分解,促进伤口愈合,直至术后8～14 d伤口拆线。平稳后每天监测血糖 1～3次,并注意补钾及电解质。术前用普通胰岛素准备者继续使用普通胰岛素至术后第7 d,改为原来用量,并逐渐过渡到原来的糖尿病治疗方案。

1.4.4 加强抗感染治疗 应选用有效的抗生素,抗生素的选择不可过于低档,必须认识到控制血糖和控制感染一样重要。由于我们对糖尿病病人的围手术期血糖控制在稳定范围,并注重了抗感染治疗,故本组74例患者中仅有3例发生切口感染,无一例发生阴道残端感染。应注意的是在加强抗细菌感染时常伴有阴道念珠菌感染增多,因抗生素的应用可使阴道局部菌群失调,加之糖尿病患者抵抗力低下,故易发生念珠菌性阴道炎。本组患者入院前有9例有念珠菌性阴道炎,经抗真菌治疗后无一例复发,而有13例 术前无念珠菌性阴道炎者术后出现念珠菌性阴道炎,故术前有念珠菌性阴道炎要加强抗真菌的治疗,术后亦应注意是否有念珠菌性阴道炎的发生。

1.4.5 营养支持 糖尿病患者围手术期因注意补充营养,术前调整饮食,增强蛋白质及维生素摄入,纠正贫血及低蛋白血症,增加机体抵抗力。如需较长时间禁食,必须给高热量输液,每日按需补给适量氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、水、电解质维生素及微量元素。

2 结果

手术时间最短1.3 h,最长5.4 h,平均3.1 h。74例中,切口Ⅰ期愈合69例(占93.2%),脂肪液化至切口愈合不良3例(占4.05%),切口感染2例(占2.7%),予以局部换药,术后2周愈合;同期非糖尿病妇科手术413例,切口Ⅰ期愈合398例(占96.37%),切口愈合不良 9例(占2.17%),切口感染6例(占1.45%),两组比较差异无显著性(P＞0.05)。平均住院时间为11.5 d。术后未发生酮症酸中毒、高渗性昏迷、水电解质平衡紊乱等并发症。

3 讨论

糖尿病是中老年女性的多发病,患者行妇科手术时的危险性及复杂性增加,围手术期须作出正确的处理,其中以术前,术中,术后血糖的调控尤为重要。手术前应对糖尿病的类型、病情轻重程度等作出判断,并注意起病隐匿的糖尿病。该类患者并无“三多一少”等临床症状,麻醉、手术情况下可出现血糖骤然升高,甚至发生酮症酸中毒和糖尿病性昏迷,增加了手术的危险性和复杂性。因此,术中因根据检查结果及时处理,并与内科、麻醉科医师协助治疗,术后也要应用胰岛素治疗,控制血糖。

术后感染是糖尿病手术患者常见的危险因素,这是由于糖尿病导致的小血管病变使外周血供减少,其全身和局部的抵抗力降低,伤口内细菌易繁殖而引起感染。一旦发生感染,其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加,感染也就较难控制。糖尿病与感染,二者互相影响,互为因果。感染可引起或加重糖尿病,而糖尿病患者则容易感染。糖尿病患者的感染灶及创口肉芽组织再生迟缓,创口愈合时间长。患者因疾病免疫机能已下降,加之手术的刺激,术中的出血和组织损伤,手术时间延长及麻醉术者的无菌操作程度,均使已降低的免疫水平进一步下降,使感染机会增加[3]。本组病例中,根据病情有针对性地选择广普高效足量抗生素,特别是术前抗生素的应用,起到了明显的效果。74例患者中,切口Ⅰ期愈合者占93.2%,与同期非糖尿病妇科手术者比较,差异无显著性(P＞0.05)。术前应用抗生素就是使血中药物浓度在手术时达到高峰,并在手术期间保持其有效浓度,以达到预防创口感染的目的。

糖尿病患者术前存有低蛋白血症、营养不良及代谢障碍,手术应激使术后早期机体处于高分解代谢。如果术前营养支持不当,则导致术后机体负氮平衡不易纠正,影响伤口愈合。围手术期合理的营养支持直接影响患者的预后,是糖尿病患者顺利度过危险期的重要环节[4]。因此,围手术期应加强营养治疗和支持,以便更有效地控制血糖,减轻代谢紊乱,改善营养状况,促进患者的康复和防止并发症的发生。

[1] 胡绍文,赵德化.内分泌代谢疾病药物治疗学[M].北京：人民军医出版社,2001：545-548.

[2]马九强.糖尿病人围手术期处理[J].医学论坛杂志,2003,24(13)：4042.

[3]王得旬.糖尿病病人感染时免疫功能变化的临床意义[J].中国实用外科杂志,1996,16(10)：595596.

[4]艾中立.糖尿病患者围手术期的营养支持[J].临床外科杂志,2006,14(4)：204205.

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,1999,2273.

[6]刘新明.实用内分泌学[M].第二版.北京：人民军医出版社,1997,305.