周巧莲

(鄄城县中医院,山东 鄄城 274600)

早产儿是指胎龄满28周而未满37周的活产新生儿。早产儿体重多在2500 ɡ以下,在呼吸、消化、神经、体温调节等方面发育不够成熟,容易合并多种并发症,死亡率高。近年来随着护理质量的提高,早产儿的死亡率逐渐下降。通过50例早产儿护理,如保暖、合理喂养、防止窒息、预防感染、抚触等方面的护理,取得了满意的效果,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 早产低体重儿 50例,其中,男27例,女 23例;体重＜1000 g的 2例,体重 1000～1500 g 10例,1500～2000 g 30例,2000～2500 g 8例 。

1.2 治疗 早产儿50例 均给予吸氧、保暖、预防感染等常规治疗。吸吮无力者,以鼻饲给奶;消化能力差的给予静脉营养;有呼吸暂停着,给予触觉等刺激,严重者,用呼吸兴奋剂。

1.2 护理方法

1.2.1 保暖 早产儿由于体温调节中枢功能发育不完善,体表面积相对较大,皮下脂肪薄(特别是棕色脂肪少),血管较丰富,皮肤单位面积的血流量相对较大,容易散热,常因散热多于产热或保温不当而发生低体温甚至体温不升,导致硬肿症。因此病室温度应保持在24～26℃之间,相对湿度55～65[1],并采取保暖措施,使体表温度维持在36.5～37℃,最适宜的方法为保温箱保暖,特别是体重＜2000 g或低体温者,应置于自控式开放式抢救台上或温箱中,并根据体重、日龄选择适中环境温度。温箱中的湿化装置容易滋生“水生菌”,故应每日换水,并加1：1000硝酸银2 ml[2]。入箱温度应根据早产儿体重决定,一般体重＜1000 g,箱温调至 35～36℃;1000～1500 g者,箱温调至34～35℃;1500 g～2000 g者,箱温在32～34℃之间,湿度保持在55～65[3]之间。保暖过程中,随时做好记录,在患儿体温未升至正常前应每小时监测1次,体温升至正常后应每2小时监测1次,并根据体温随时调整温箱的温度。体重大于2000 g的早产儿可在箱外保暖。保持室温在22～24℃,相对湿度55～65。用柔软的棉被将患儿包好,冬天可使用热水袋,应避免烫伤。每小时测体温1次,体温恒定后改为4小时1次。早产儿头部占体表面积大,经头颅散热量大,患儿应戴绒布帽,以降低耗氧量和散热量。

1.2.2 使用暖箱应注意几个问题 1)暖箱温度的维持明显受环境温度的影响。因此,暖箱应避免放在空气对流处、阳光照射处,以减少环境对暖箱控温的干扰。2)在暖箱内婴儿需穿一件单衣及尿布包裹,若环境恒温,裸体也可。暖箱的水槽及湿化瓶中及时加蒸馏水,保持相对湿度55～65。3)暖箱有湿化装置,而高湿度有利于“水生菌”的繁殖。每日应用1：200的“84”消毒液擦洗壁内壁外面。每周更换暖箱,以便进行消毒。早产儿出箱后应对暖箱进行彻底消毒。4)早产儿超过38℃,可松解包被,降低箱温,每次0.5～1.0℃,应避免箱温突然增高或降低,以免诱发早产儿呼吸暂停。5) 一切护理操作应一律通过操作窗口进行,如喂奶、换尿布、清洁皮肤,观察病情及检查等,尽量少打开箱门,以免箱内温度波动,若确因需要暂时出箱治疗检查时,应注意在保温措施下进行,避免患儿受凉。

1.2.3 防止窒息 早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟;红细胞内缺乏碳酸酐酶,碳酸分解为二氧化碳的数量减少,因而不能有效地刺激呼吸中枢。肺胞数量减少,呼吸道黏膜上皮细胞呈扁平立方形,毛细血管与肺泡间距离较大,气体交换率低,呼吸机发育不全,易出现呼吸暂停,可给与弹足底或托背呼吸刺激,无效时,给纳洛酮或氨茶碱静滴。因吞咽反射较弱,易患吸入性肺炎或因反流而引起窒息。本组有8例出现窒息,均迅速改变体位,以利呕吐物外流,并吸取鼻咽部分泌物,开放呼吸道,立即用复苏气囊进行面罩正压通气。无好转者,则行气管插管,并注射1：10000的肾上腺素,仍无效,即做胸外心脏按压及人工呼吸,按压频率为140次/分,深度1.3～2.5cm。又因为早产儿肺发育不够成熟,肺泡表面活性物质少,咳嗽反射弱,呼吸道分泌物不宜咳出,引起肺不张及呼吸困难。本组有9例出现肺不张,均立即正压吸氧,并将肺泡表面活性物质制剂200 mg/kg混悬于4 ml生理盐水中,由气管分别滴入患儿四个不同体位(仰卧‘左右侧卧'再仰卧),分别用面罩气囊复苏器加压呼吸1～2 min,使是表面户型物质制剂在两侧肺内均匀分布,如无效,隔12 h重复同剂量一次,经上述护理,4例好转,5例 死亡。因此,早产儿应加强呼吸道的护理,保持呼吸道通畅。应使患儿头偏向一侧,局部稍垫高,仰卧时可在肩下放置软垫,避免颈部弯曲,严密观察,以免呕吐物吸入气管引起窒息。

2.4 合理喂养 早产儿吸吮能力差,吞咽反射弱,胃容量小,常出现哺乳困难或乳汁吸入引起吸入性肺炎。消化酶含量接近足月儿,但胆酸分泌少,对脂肪的消化吸收较差。缺氧或喂养不当容易引起消化不良及坏死性结肠炎的发生。因此对早产儿必须进行合理喂养并进行腹部按摩[4]。对于吸允能力好,吞咽反射健全,无明显肺部感染呼吸功能良好的早产儿,应给予早吸吮早开奶,支持母乳喂养。母乳中含有大量的lgA、lgM、补体溶菌酶,既适合早产儿的生长营养需要,又易于胃肠道的消化和吸收,并能增强其免疫力和抗病力[5]。早产儿生后4h试喂糖水1～2 ml/kg,试喂2～3次,无呕吐后每次给奶量约2～3 ml/kg,如能耐受,每次增加1～2 ml,直至达到每日需要量。体重＜1500 g者,哺乳间隔时间为1～2 h,体重＞1500 g则2～3 h/次。对吸吮能力差或不会吞咽的早产儿,可用鼻饲喂养和选择至软的细小的鼻饲管,防止损伤食道及胃黏膜,每次进食前应抽吸胃内容物,如残留奶量大于前次喂奶的1/3以上者,应减量或暂停一次,如持续有大量残留奶时应改用全静脉营养或部分静脉营养,每天精确计算液体量和奶量[6]。早产儿生后 4 d加维生素C 50 mg～100 mg/d。10 d后加维生素A 500～1000 Iu/d,4周后添加铁剂,极低体重出生儿每日给3 mg～4 mg/kg,并同时加用维生素E 25 u和叶酸2.5 mg,每周2次 。哺乳后可将早产儿竖抱,轻拍其背部,排出咽下的空气以防溢乳,并注意有无紫绀或呕吐,防止误吸。每天定时测体重,如发现体重下降或不增,及时分析是否营养供给不当或伴有并发症。

1.2.5 抚触 早产儿与足月儿有同样的生理和情感发育需要,然而很难经常得到满足,因为早产儿往往需要静脉补液、胃管营养、足跟取血和机械通气等检查治疗,经常不能得到搂抱和爱抚,因而他们可能会出现各种焦虑或紧张的迹象,如失神、异常的哭吵,此外也会随之出现生理发育迟缓。有研究证明,对早产儿进行触摸和按摩能有效促进其生长发育,所以在条件许可的情况下对早产儿进行抚触很有必要。

1.2.6 防治感染 早产儿容易合并各种感染与免疫功能不足有关[7],所以在护理过程中要注意严格消毒,室内保持空气新鲜,温湿度恒定;工作人员必须身体健康,有感染者或带菌者及时调离;早产儿衣物、尿布、奶具和鼻饲用品等保持清洁,尽量消毒后使用。母亲在喂奶前要洗净双手,用温水清洗乳头。早产儿皮肤薄嫩,衣服、尿布应用纯棉布,每次换尿布时注意检查是否有尿布皮炎,是否有大便排出,如1～3 d未排大便,应采用改良灌肠法灌肠,以促进排便[8],观察身体其他部位是否有异常,尤其是皮肤的皱褶处,如腋窝、腹股沟、及颈部,发现异常时要及时处理。鼻饲喂养时注意口腔护理,口腔黏膜不易擦洗,可喂温开水清洗口腔。长期用抗生素的患儿,要注意口腔是否合并真菌感染。保持脐带残端清洁和干燥,脐带脱落后如有黏液或渗血,应用2%碘伏涂抹或重新结扎;如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部;如有化脓感染,用3% 双氧水或碘酒消毒

1.2.7 防止出血 早产儿由于凝血因子含量少,再者由于呼吸功能不全,易缺氧,毛细血管脆性增加等因素导致患儿消化道、颅内及肺部发生出血。早产儿出生后应立即注射维生素K 15 mg,连用3天 ,有出血倾向时遵医嘱输新鲜血液或血浆,以提高血液中有活性的凝血因子的水平。在进行各项护理操作时动作要轻柔,以防操作不当而导致出血。

1.2.8 病情观察 工作人员在护理过程中要责任心强,观察要认真细致.每天要及时了解早产儿吃奶、大小便及睡眠情况,注意体温、呼吸、心音心率、体重等变化,注意面色、手足颜色和温度,皮肤有无化脓灶或出血点,有无呕吐,囟门及肌张力有无异常等,都应密切观察及时处理。

3 讨论

由于早产儿胎龄不足,各器官发育不成熟,功能低下,尤其是呼吸功能及体温调节功能差,很容易并发早产儿肺不张及新生儿窒息,这是新生儿死亡的重要原因,俗话说：“三分治,七分养”,在早产儿护理中体现尤甚。因此我们在护理工作中要重视早产儿的呼吸管理,保持适中体温,合理喂养及细致的病情观察,对提高早产儿存活率十分必要。

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[2] 杨锡强,易著文.儿科护理学[M].第6版,北京：人民卫生出版社,2004.109.

[3] 吴瑞萍,胡亚美.实用护理学[M].第 6版,北京：人民卫生出版社.

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[8] 陈玉敏.2种早产儿灌肠法疗效比较[J].中国实用护理杂志,2005,21(3)35-36.