许锋成

（四川省郫县人民医院，四川 郫县 611730）

心绞痛是由于心脏冠脉供血不足导致的心肌急剧、短暂性的缺血、缺氧所引发的一类临床综合征。心绞痛这己不仅限于由心肌缺血所引起的疼痛表现，而是包括了由心肌缺血所引起的许多其它不适症状。如极度疲乏、胸闷和呼吸困难等被视为心绞痛的等同症状。其中，不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛与心肌梗死之间的状态，它包括了除稳定型劳累性心绞痛以外的所有心绞痛类型。不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的临床表现形式之一，主要由于冠状动脉狭窄、痉挛使心血流量突然减少所致[1]，约有10%的患者可发生急性心肌梗死，甚至心脏猝死。临床上根据其症状表现不同，将其分为四类：（1）恶化性或加速性心绞痛。（2）初发性心绞痛。（3）冠脉功能不全。（4）心肌梗死后心绞痛[2]。因此，患者如果不能时诊断和治疗，可发生急性心肌梗死，甚至危及其生命。2008年3月至2010年3月期间，我们采用氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例患者均符合中华医学会心血管病学会制定的《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》中的诊断标准[3]，其中男67例，女33例，年龄40～75岁，平均年龄（52.4±7.8）岁，体重41～75 kg，病程2周～12年。心绞痛类型：初发型心绞痛28例、恶化劳力型心绞痛49例、静息型心绞痛13例和梗死后型心绞痛10例。患者行血脂、血糖、血常规、肝肾功能等检查，合并高脂血症38例、原发性高血压20例、糖尿病16例和肺心病9例。100例患者随机分为观察组和对照组各50例，两组患者性别、年龄、体重、病程、心绞痛类型和合并症等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

纳入标准：（1）符合不稳定型心绞痛的诊断标准。（2）临床危险分级属于低、中危组。（3）胸痛持续时间≤30 min，每周心绞痛发作次数≥2次。（4）18导联心电图中有2个或2个以上相邻肢体导联ST段压低0.5 mm或抬高＞1 mm。（5）肌酸磷酸激酶同工酶或肌钙蛋白I低于正常值2倍以上。（6）年龄在18～75岁。⑦患者同意该研究，具有良好的治疗依从性，签订知情同意书。排除标准：（1）符合不稳定型心绞痛诊断标准，但心绞痛临床危险分级属于高危组者。（2）年龄不在18～75岁者。（3）收缩压≥180 mmHg或（和）舒张压≥110 mmHg。（4）心功能3～4级，或有严重肝肾功能损害者。（5）急性心肌梗死未超过3个月者。（6）有出血倾向者（消化道出血、血液病等）。（7）有全身性疾病或恶性肿瘤者。（8）对治疗所用药物过敏者。（9）近2周曾患感染性疾病和/或服用抗炎和抗氧化药物者。

1.3 治疗方法

对照组给予低分子肝素钙注射液（国药准字J20040117，法国生产，葛兰素史克（天津）有限公司分装）4 100 IU，皮下注射，每日2次，疗程7 d；阿司匹林（商品名：拜阿司匹林，国药准字：H20050059，拜耳医药保健有限公司生产）100 mg，口服，每日1次，疗程8周；安慰剂（淀粉片），每日1次，每次1片，疗程8周。观察组患者低分子肝素钙和阿司匹林用法同对照组，口服硫酸氯吡格雷片（商品名：波立维；杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司生产，国药准字：H20056410），每日1次，每次75 mg，疗程均为8周。两组患者根据病情，适当选用β受体阻滞剂、硝酸脂类、钙离子拮抗剂、降压药或调脂药等。另外，对患者进行良好的护理与心理治疗，以及合理的饮食结构，对家属也做好健康教育。

1.4 观察指标和疗效评价

观察指标：观察并记录治疗前与治疗后心绞痛发作的频率和持续时间、硝酸甘油用量与心电图变化情况，以及药物有何不良反应。疗效评价参照卫生部制定的《心血管系统药物临床研究指导原则》[4]，治疗前两周和治疗最后两周分别记录心绞痛发作次数、持续时间以及为控制心绞痛所需的硝酸甘油用量；治疗前和治疗结束后行12导联心电图检查。心绞痛症状疗效评价：同等劳动强度不引起心绞痛或心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少在80%以上，则为显效；心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少在50%～80%，则为有效；心绞痛发作次数及硝酸甘油用量减少不足50%，则为无效。心电图疗效评价：心电图恢复至正常范围或活动平板运动试验心电图由阳性转为阴性，则为显效；ST段的降低，经治疗后回升0.05 mv以上，但未达正常水平，或主要导联倒置T波改变变浅（达25%以上者），或T波由平坦变为直立，或房室或室内传导阻滞改善者，则为有效；心电图或活动平板试验心电图基本与治疗前相同为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后发作频率和持续时间比较

治疗前观察组患者发作频率为（5.7±1.4）次/周，持续时间为（6.5±2.3）min/次，对照组分别为（5.6±1.5）次/周，（6.7±2.1）min/次，二者比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者发作频率为（1.5±1.1）次/周，持续时间为（2.4±1.2）min/次，对照组分别为（2.7±1.3）次/周，（3.9±1.8）min/次，观察组明显好于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患者心绞痛症状疗效比较

观察组患者显效22例，有效23例，无效5例，总有效率为90.00%；对照组显效14例，有效17例，无效19例，总有效率为62.00%；观察组患者总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者心电图疗效比较

观察组患者显效16例，有效27例，无效7例，总有效率为86.00%；对照组显效13例，有效20例，无效17例，总有效率为66.00%；观察组患者总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.4 不良反应

两组患者均未发生严重不良反应。

3 讨论

不稳定型心绞痛是指有进行性恶化的心绞痛症状的心绞痛，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分之一，患者较低的活动量就可诱发，甚至部分患者在休息时也可出现。心绞痛的性质不稳定，病情经常在不断发展变化，症状有的呈进行性加重的变化趋势，可发展为急性心肌梗死，也可以转变为稳定型心绞痛。

其病理基础为：（1）冠状动脉粥样硬化。大部分不稳定型心绞痛患者有严重的阻塞性缺血性心脏病，当粥样斑块破裂、出血时，可导致进行性冠状动脉狭窄。（2）血小板聚集。冠状动脉狭窄、血管内膜的损伤，可引起血流速度的改变和血小板聚集，并能产生血管收缩性物质，引起冠状动脉的收缩，使冠状动脉阻力增加，供血减少，并进一步加速血小板聚集。（3）血栓形成。血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片等增加，可形成冠状动脉腔内血栓，引起远端血液供应不足。（4）冠状动脉痉挛。内膜损伤的刺激可诱发血管痉挛。（5）血浆氧化低密度脂蛋白水平与冠脉复合性血栓性病变密切相关，可以导致不稳定型心绞痛的发作[5]。

我们给不稳定型心绞痛患者行皮下注射低分子肝素钙、口服阿司匹林肠溶片，并同时加用氯吡格雷来治疗，取得较为满意的临床疗效，如患者发作频率降为（1.5±1.1）次/周，持续时间缩短为（2.4±1.2）min/次，心绞痛症状改善总有效率为90.00%，心电图改善总有效率为86.00%，与对照组比较，均存在显著性差异。血栓形成的初期，血小板、红细胞和其它有形血液成分的聚集，是一个可逆性的动态过程，当聚集的速度大于溶解速度时，血栓将会逐渐增大。氯吡格雷是一种抑制血小板聚集的药物，可以选择性抑制DTP与血小板受体的结合，达到抑制血小板聚集的目的[6]，从而能够有效预防冠脉内血栓的形成，改善心肌的血液供应。氯吡格雷也是一种药物前体，通过氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再经过水解形成活性代谢物，氧化作用主要由细胞色素P450同功酶2B6和3A4调节，1A1、1A2和2C19也有一定的调节作用[7]。事实上，我们在药物治疗前，就详细了解了患者的身心状态和心绞痛发作的激发因素。以及患者的职业状况、劳动强度等。首先设法消除一些已知的心绞痛诱因。嘱患者应坚持长期适度的体育锻炼。因长期适度体育锻炼可使患者在日常生活中较难发生心律过快和血压过高，心肌的耗氧量也会相应减少，心绞痛发作的次数亦随之减少。运动还可促进侧支循环的形成，缓解过度的精神负担。运动后的舒适感对患者更是有益。心理治疗对防止心绞痛发作具有重要意义，而成功的心理学治疗又取决于患者对医师的信赖与合作，以及医生对患者的关心和鼓励。

综上所述，我们在常规药物治疗基础上加用氯吡格雷，可以预防不稳定型心绞痛患者血栓的形成，改善心肌血供，提高临床疗效，安全性高。

[1]杨海玉,曾玉杰,黄占军.曲美他嗪对稳定型心绞痛血管内皮功能的影响[J].心脏杂志,2004,16(4): 316-317.

[2]宋克宁,陈玉荣,邓慧心.小剂量尿激酶治疗不稳定型心绞痛[J].中华现代内科学杂志,2005,2(11): 977.

[3]中华医学会心血管分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志,2000,28(6):409.

[4]中华人民共和国卫生部药政局.心血管系统药物临床研究指导原则[S].北京:人民卫生出版社,1993:39-43.

[5]Yamashita H, Ehara S,Yoshiyama M, et al. Elevated plasma levels of oxidized low density lipoprotein relate to the presence of angiographically detected complex and thrombotic coronary artery lesion morphology in patients with unstable angina[J].Circ J,2007,71(5):681-687.

[6]Hollopeter C,Jantzcn HM, Vincent D, et al.Identification of the platelet ADP receptor targeted by antithrombotic drugs[J].Nature,2001,409:202-207.

[7]刘洪清,张世杨.曲美他嗪联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的临床疗效及安全性[J].航空航天医药,2010,21(4):450-451.