李小敏

（铜陵职业技术学院，安徽铜陵244000）

从成本的角度浅谈医疗保险违规行为

李小敏

（铜陵职业技术学院，安徽铜陵244000）

文章通过对医疗违规行为的分析，指出当前医疗机构的困境，以及如何采取有效措施对医保定点医院应进行管理,合理控制医疗费用增长,争取医院经济效益和社会效益的共同发展。

医院机构；医疗保险；成本；违规

城镇职工医疗保险在各地实施以来，不断发现各种违规行为，如：冒名顶替，重复开药，以药换药，门诊变相住院等违规享受医疗保险待遇行为，而以上行为是参保人员变换使用，其中较为严重的问题是医院利用参保人员医疗卡假住院套取医保基金。然而在新闻媒体一再曝光的情况下，一些医疗机构尤其是一些基础医疗机构依然冒险骗取医保基金。在我们对医疗机构的这些行为表示愤慨的同时，我们是不是要思考一下为什么医院要这么做？为什么医院能与患者勾结起来共损国家利益呢？

一、违规享受医疗保险待遇行为，骗取社保基金的原因分析

1.从我国的卫生投入政策来看

改革开放以来，国民经济迅速增长，但在卫生总费用中政府卫生投入的比重却从1978的32.2%下降到2002年的16.4%，24年下降了16个百分点，其中从1978年到1985年略有上升，7年间增加了6个多百分点，但从1985年到2002年，政府投入的份额不断下降，17年间减少了23.4个百分点。与此同时，个人现金支出比例不断上升，从1978年的20.4%增加到2002年的58.3%，24年增加了近38个百分点，平均每年增加1.6个百分点，居民个人负担不断加重。由于居民医疗负担过重，导致居民感觉看病贵，当医院为居民免费提供部分检查、赠与部分药品时，居民则愿意提供城镇职工医疗卡让医院使用，从而医患之间达成默契，为套取医保基金提供方便之门。

2.从医院的角度来看

目前，我国社会经济的发展正处于转型时期.从传统的计划体制向市场体制转变。许多社会管理方式包括医疗卫生事业管理也在发生变化。当前在医疗卫生机构建立了新的城镇职工医疗保险制度。新的医疗保险制度的目的是满足城镇职工的基本医疗需求，有效控制医药费用不合理的过快增长，减少卫生资源浪费。医疗机构在医疗保障中担负着提供基本医疗服务和控制费用的双重任务。实行医保后，医疗机构将成为独立核算、定额补偿、自负盈亏的经济运行主体，不再是盈利性、福利性的卫生保障单位，而是一个知识密集，多学科、多系统高度综合，经营相对独立，高风险、高竞争的经济实体。同时，医保改革将促使社会保险部门的约束机制的加强，进一步严格控制费用。如相继出台的基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准等。这些将使医疗机构长期以来由于收费价格太低和政府政策性补偿不足而自我补偿的"以药养医，以高新检查养医"的传统模式一去不复返，而医疗机构支出仍受到物价上涨因素的影响，因此，医疗机构经济增长幅度将有所下降。

随着医疗机构改革的全面展开，将医院推向了市场，为了适应激烈的市场竞争，成本核算工作在医院广泛开展开来。在《医院的财务制度》当中，将医院的收支包括在六大类中，并且医院会计在资产中只对应收医疗款计提坏账准备作出规定，其他资产减值的核算在医院会计实务中没有，另外医院对固定资产的处理也与企业的处理不同。由于以上等会计实务处理的不同导致医院的资产负债表和利润表不能真实的反映出医院的财务状况和经营成果，使医院资产虚增，利润虚增，同时发现不了医院的现金流量不足，从而使卫生管理部门不能了解医院的真实经营情况，特别是一些基层医疗机构的经营状况,甚至一些医疗机构其经营状况实际在生存的边缘。在基层医疗机构，一方面，由于其各项收费都必须按国家规定的收费标准予以收取，而基层医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构的收费标准差距不大，不能有效的使患者在不同级别的医疗机构在选择，从而导致综合医疗机构人满为患，而一些二级和基层医疗机构门可罗雀。第二，由于医疗行业的专业性、风险性和技术性，一些基层医疗机构或二级医疗机构一般只能提供一些低附加值的医疗服务，对高附加值的服务由于技术、设备的缺乏而难以展开。第三，从医院的成本费用来看：（1）人工费用较高。由于医疗服务，其涉及面广且具有复杂多样性，其专业分工精细、技术含量高，这就导致在医疗机构中的必须按行业的技术要求配备各科室人员，因而医疗行业是一个劳动密集型且技术含量高的行业。而基层医疗机构由于患者较少从而不能充分利用各职能部门，导致人工费用所占支出比重较大；（2）卫生药械成本。由于医疗机构所提供服务的专业要求，在服务中所使用的大部分是一次性材料，可以重复使用的器械也需要专门处理，损耗大，因而在医疗服务中所耗药品、材料、器械消耗要占一定比例；（3）固定资产成本。在科技日益发展的今天，医疗设备使用的增加，因而其折旧费用不可避免的也在增加。同时，医疗设备的更新换代也日益加快，价格昂贵的医疗设备刚投入使用不久，性能更加优越、诊断方法更为先进的设备就已经出厂并上市，类似这种情况层出不穷，因而在计算固定资产成本的同时还要计算固定资产的减值，一些基层医疗机构和二级医疗机构有些设备甚至到不使用时其历史成本尚未收回；（4）管理费用。作为正规的基层医疗机构其规模不大，但各部门必须要按相关规定设置，这就导致基层医疗机构的辅助人员及相关费用较高，而不能象三级医疗机构那样发挥规模经济效应，更不能象私人诊所、药店那样一、二人经营，因而其管理费用相对较高。而当前的医疗服务收费价格政策严重背离医疗服务成本，医疗技术服务与付出的回报严重偏离价值规律，导致公立医院普遍出现大幅医疗收支亏损。

3.从患者的角度来看

据第三次国家卫生服务调查，我国城乡居民患病率随着人口老龄化、城镇化持续增加，疾病负担不断加重，慢性非传染性疾病已经成为我国城乡居民的主导疾病；高血压、糖尿病和脑血管病已经成为城市居民的常见病和多发病；循环系统、运动系统疾病等慢性疾病患病率在农村呈现明显增加。而年龄每增加10岁,慢性病患病率增加50%以上。由于这些慢性疾病治疗周期长、花费大,势必引起医疗费用的上涨。同时，医学技术发展，由于新技术、新材料的技术含量较高，物价收费定位也较高。另外，随着人们生活水平不断改善,对健康医疗的需求也随之增加，患者对检查治疗的项目要求全面性、多样化、高标准等，这在一定程度上促进了医疗消费的过快增长。

其次，随着我国经济发展和社会进步，社会总体物价和消费价格呈上升趋势，这必然引起医疗价格的提高，拉动医疗消费的上升，从而导致就医费用的提高。

4.其它原因

首先，单个的参保人则只追求自身目标的实现，而不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。特别是医保约束不力，参保人必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”。参保人认为，自己缴纳了医疗保险费，当然应得到全面的医疗保障。即使参保人明白自己只能得到基本医疗保障，也与医疗保险机构在“基本医疗保障”的理解上存在着差异。

其次，医疗保险机构过分追求自己的目标，也有可能造成一些问题。因为，它不可能保证每一项政策、措施都是完善的、可行的，因此，必然会造成一些问题的出现。此外，即使这种政策和措施在总体上可行，由于医疗保险的特殊性，也不可能具有全面的适用性——对全体参保人、参保单位及医疗机构都完全适用。这必然会造成管理上的一些漏洞。例如，由于政策或管理监管过于严格，或者过于强调医疗保险基金的收支平衡，会人为地压制参保人的医疗保险需求；或由于管理过松、约束不力，造成的违规行为更多、问题更严重。

二、控制违规享受医疗保险行为的对策

1.完善医疗机构补偿机制

（1）建立财政补偿机制

卫生事业是社会福利性事业具有公益性，要保障公立医院的公益性，促进公立医院实现社会目标，政府应加大对医疗机构的资金投入，建立财政补偿机制，给医疗机构提供必要的生存发展资金，保障向居民提供免费或低价的基本医疗服务，如计免。同时，政府要运用行政权力去干预，解决二级和基层医院吃不饱和综合医疗机构不能满足群众医疗需求的矛盾，解决卫生资源配置不公平、不合理现象，以实现区域卫生规划，卫生资源配置公平，合理利用有限的卫生资源，优化卫生资源配置，防止卫生资源浪费。

（2）建立合理的医疗服务价格体系

医院是复杂的现代知识型组织，为切实保障公立医院发挥其作用，建立医院成本补偿机制已成为迫在眉睫的问题。但要完善我国公立医院成本补偿机制,除了政府部门要加大对医疗卫生事业的财政投入,更为重要的是要建立合理的医疗服务价格体系。建立合理的医疗服务价格体系一方面是对医务人员技术和劳动价值的认知，提高医务人员技术和劳动的成本覆盖率。另一方面，结合医院购买商品和服务支出属性，以制定合理的医疗成本补偿原则，完善当前的医疗服务价格体系，从而建立良性的医院成本补偿机制。

建立合理的医疗服务价格体系，要对不同级别的医疗机构的收费标准要拉开适当差距，利用价格机制引导患者，以实现“大病进医院，小病进社区”的卫生规划，实现卫生资源的充分利用，缓解大医院的人满为患的问题，让中小医院充分发挥其作用。

2.医疗机构在医改进程中应坚持的原则及对策

随着医疗机构改革的不断深入，医院应运用科学的管理，提高其竞争力。首先应加强成本管理，实现成本核算，充分利用人力、物力、财力等资源，提高效率，降低成本，以最大限度的为社会提供高效优质的服务，实现以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，进而提高医院的社会、经济效益。同时真实、有效的成本核算信息能有效的服务于卫生政策部门的宏观决策，为改变当前的医疗服务价格体系打下基础，促进卫生资源的合理流动。其次，各级医疗机构在当前的市场中要有一个清醒的认识，应明确办院方针，定好自己的位置，从而抢占卫生医疗市场。要解放思想，更新观念，推进医疗机构的改革，做好本院工作。要发展内涵，合理利用已有的、有限的卫生资源，以市场需求为导向，拓宽服务领域，充分发挥自身的特色，在保证质量的前提下提高经济效益，运用科学管理创造效益；同时在院内要建立良好的内部竞争机制，让职工有紧迫感、危机感，充分调动职工的主动性、创造性和积极性，最终保证医院在正常的经营业务中能生存并发展。

3.建立合理的供需双方制约机制从需方制约来看，主要是要加强对参保人员的监督管理，建立医疗保险管理的奖惩机制，对参保人员的行为建立诚信制度等。同时加强对“低水平，广覆盖”的医疗制度给予正确的舆论导向，加强其基本原则、方针政策的宣传，增强参保人员对基本医疗保险内容的认识，从而真正得到广大群众的理解和支持，自觉杜绝各种违规行为。

从供方制约来看，社会保险经办机构要加强对医疗保险基金使用情况的监察，对定点医疗机构的行为要建立规章制度加以规范，发现医疗机构的违规行为要及时予以处理并给以相应的惩罚。建立多渠道的举报制度以规范医疗机构的行为，从源头上杜绝各种违规行为，规范医疗机构医疗行为。增加医疗收费价格的透明度，如住院日清单、常规诊疗项目明码标价等。加强医疗机构内部医疗费用结算与医疗保险经办机构的衔接，接受就医人群和医疗保险经办机构的制约和监督。同时，由于同样存在道德风险和腐败的可能，政府的社会保险经办机构也需要公众的监督，特别是对从各方筹集而来的资金使用情况的监督。因此，应当尽量增加群众参与保险决策的机会，增加政府医疗保险费用使用的透明度，接受群众的监督。

要想有效的执行好医疗保险制度还需要医保部门、医疗机构、企事业单位和广大群众等多方面的相互制约。

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[3]王永其.周恩泽.减少医保基金外流的分析与对策[J].中国卫生经济，2005，（7）:22-23.

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（责任编辑：曹昌伟）

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2010-08-23

李小敏（1975-），女，安徽无为人，铜陵职业技术学院管理系教师，会计师。