林雯雯，高永良

（军事医学科学院毒物药物研究所，北京 100850）

乙型病毒性肝炎由乙型肝炎病毒（HBV）引起，以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害，已成为严重威胁人类健康的世界性疾病，也是我国当前流行最广泛、危害性最严重的一种传染病。HBV主要侵犯儿童及青壮年，一些患者可转化为肝硬化或肝癌[1]。我国是世界上HBV感染人数最多的国家，2005年首次将病毒性肝炎、艾滋病、肺结核、血吸虫病并列为危害最严重的四大传染病之一。乙型病毒性肝炎给患者、家庭和社会带来了巨大的精神压力和沉重的经济负担，同时也引发了一系列社会问题。据中国药学会公布的数据，2003年全球肝炎治疗药物市场总量为45亿美元，其复合年增长率预期为5.4%，据此推算，至2008年全球肝炎药物市场可达62.75亿美元的规模[2]。现对目前世界上已经上市的乙型病毒性肝炎的治疗药物研究进展作一简介。

1 核苷类似物

核苷类似物是近年来抗病毒药物研究的热点，进展很快。在人体内，核苷类似物通过磷酸化为三磷酸核苷类似物后，可以抑制病毒的DNA多聚酶和逆转录酶的活性，并与核苷竞争性掺入病毒的DNA链，终止DNA链的延长和合成，使病毒的复制受到抑制而发挥抗病毒作用[3]。因具有起效快、使用方便、价格便宜和无特异性不良反应的特点，核苷类似物成为近年来肝炎治疗药物市场上的“宠儿”，同时也是各企业竞争的焦点。

阿德福韦酯（adefovir dipivox）：它能够抑制HBV DNA聚合酶的活性，从而抑制HBV的复制与增殖。在临床试验中，阿德福韦酯不但能有效地抑制新感染的HBV，而且可抑制对拉米夫定具有抗药性的病毒突变株以及另一种称为“precore mutant”的HBV突变株。该药可用于存在活性病毒复制的成人HBV感染，发生持续的血清转氨酶升高或病理学、病毒学、生化学、及血清学转化活性的慢性乙型病毒性肝炎患者，以及病毒活动复制和血清氨基酸转移酶持续升高的肝功能代偿期成年慢性乙型病毒性肝炎患者，因此，临床主要用于e抗原（HBeAg）阳性或HBeAg阴性但e抗体（HBe抗体）阳性（或HBV DNA活性增强)的慢性乙型病毒性肝炎患者，肝移植术前或术后的乙型病毒性肝炎患者，出现拉米夫定耐药病毒株的乙型病毒性肝炎患者。干扰素的应答率低，且可产生暂时性肝病加重现象，故不适于严重进行性肝病及伴有感染或免疫抑制的患者。拉米夫定停药后易复发，可引起HBV变异而产生耐药性。阿德福韦酯对拉米夫定和泛昔洛韦耐药的HBV病毒株也有很强的抑制作用[4-6]。与拉米夫定相比，慢性乙型病毒性肝炎患者服用阿德福韦酯后表面抗原转阴率高、反跳率低，且副作用少、耐受性好，具有十分广阔的临床应用前景。

拉米夫定(lamivudine）：这是近年来抗HBV药物中研究最早、影响最大、抑制作用最强、最具代表性的药物，与干扰素作用的不同之处在于其不影响机体的免疫系统。它最早应用于治疗艾滋病,以后发现其用于HBV和获得性人类免疫缺陷病毒（HIV）混合感染患者，有明显抑制HBV的作用，作用迅速且无细胞毒性、肾脏毒性，因此目前被广泛用于治疗慢性乙型病毒性肝炎。但是，拉米夫定的HBV抑制作用是可逆的，停药后HBV DNA又反复出现，低于或相当于基础水平[7]。拉米夫定口服吸收良好，在肝细胞内磷酸化为三磷酸拉米夫定，通过抑制HBV DNA逆转录酶和DNA多聚酶的活性而起特异性抗HBV作用。但随着拉米夫定应用面的拓宽，HBV DNA聚合酶基因突变株被选择出来，国内外相继报道，长期用药后其耐药率已达到69%。

恩替卡韦（entecavir）[8-11]：它是鸟嘌呤核苷类似物类口服药物，可选择性抑制HBV，用于治疗伴有病毒复制活跃、血清转氨酶持续增高的成人慢性乙型病毒性肝炎感染。该药由百时美施贵宝公司研发，并于2005年3月获得美国FDA批准上市。Ⅱ/Ⅲ期临床研究显示，成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定。Ⅲ期临床研究显示，对于发生YMDD变异者，将剂量提高至每日1 mg，能有效抑制HBV DNA复制；对于初治患者，治疗1年时的耐药发生率几乎为0，但对于已发生YMDD变异的患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。我国也已批准该药用于治疗慢性乙型病毒性肝炎患者。恩替卡韦临床试验阶段的阳性对照药物是拉米夫定，Ⅱ/Ⅲ期临床研究显示其抑制HBV的速度、对患者肝组织学病理的改善以及发生变异耐药的情况均好于拉米夫定。恩替卡韦比其他核苷类似物如拉米夫定、泛昔洛韦等更容易被磷酸化，这可能是其对HBV具有高活性的原因之一。恩替卡韦口服吸收良好，生物利用率高，组织分布广泛，以肾脏内浓度最高，血浆酶结合率低；体内代谢率低，主要以原形从肾脏排泄，若肾功能不全，则可能会影响药物清除。

替比夫定：是继拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦上市后获准的第4个治疗慢性乙型病毒性肝炎的核苷类似物，为临床提供了新的选择[12]。它是一类新型的左旋核苷类似物，对HBV的抑制作用具有特异性好、作用强的特点，但对HIV及其他病毒没有活性。替比夫定不仅可以有效地抑制HBV复制，达到更高的HBV DNA阴转率、HBeAg血清转换率和丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率，且安全性与拉米夫定相似而耐药率更低。替比夫定口服给药、不受进食影响的优点也给临床使用带来了方便。尤其值得关注的是，它的临床研究中早期、快速的病毒抑制对远期(52周、104周)疗效和耐药的详细的预测性数据，在现有的核苷类似物中是惟一的，这将有助于理解和优化治疗方案。

泛昔洛韦（famciclovir）：它是近年来新上市的核苷类广谱抗病毒药，具有较强抗HBV活性，但疗效低于拉米夫定，仅可使HBV降低1个对数单位，且用药后耐泛昔洛韦变异株的出现早于拉米夫定变异株。由于耐泛昔洛韦变异常发生于HBV基因非保守区，且部分患者对该药治疗无反应，故目前主张与其他抗HBV药物和免疫调节剂联合应用，也可同拉米夫定联合应用，提高单用抗HBV药物的抗病毒效率[13]。泛昔洛韦可有头痛、恶心和腹泻等不良反应，程度很轻，发生率亦不高。

依曲西他平（emtricitabine）：与拉米夫定同属 L-脱氧胞嘧啶类似物，与拉米夫定有交叉耐药现象。安全性好，治疗96周耐药突变发生率为18%。

特洛福韦（tenofovir）[14]：该药已被美国、澳大利亚及欧洲数个国家批准用于治疗HIV感染。体外研究显示，特洛福韦具有很强的抗HBV活性，优于阿德福韦，且对野生型HBV和耐拉米夫定变异株均有抗病毒活性。

克拉夫定（clevudine）：是韩国Bukwang公司开发的β-左旋嘧啶核苷类似物。克拉夫定的半衰期为40 h，以原形从肾脏排出。在体外试验中，克拉夫定与依曲西他平、拉米夫定和阿德福韦具有协同作用。目前正在进行Ⅲ期临床研究。它的优点是停药后病毒不易反弹，且对丁型肝炎病毒（HDV）感染也有很好的抗病毒活性，但与拉米夫定有交叉耐药现象。

帕德福韦（pradefovir）：是阿德福韦的前体药，比阿德福韦有更强的抗HBV活性。显著特点是能在肝组织特异性集聚，肾毒性低。

核苷类似物存在的共同缺点是：1）用药周期漫长，有些患者需要终身服药；2）用药过程中，可能发生病毒变异而耐药，必须更换治疗方案，这不仅增加了患者的经济负担，也使得日后治疗再次发生变异的几率显著增加，加大了治疗难度；3）可以在较短时间内使HBV DNA转阴，但却很难出现HBeAg消失、HBe抗体形成的有利局面，若要达到HBV表面抗原（HBsAg）转阴更是难上加难；4）停药后病情容易反弹和复发。

2 干扰素（interferon）

临床验证表明，干扰素、核苷类似物和免疫调节剂各有其优劣。干扰素的优点是在抗病毒的同时还可提高人体自身的免疫力，作用比较持久，可以减少肝硬化和肝癌的发生率，停药以后不会出现病毒变异。其缺点是抗病毒作用比较弱，且毒副作用比较多，除可能引起流感样症候群外，还可引起白细胞、血小板减少，以及脱发、抑郁等情况。同时，其价格也比较高，使用进口干扰素治疗，1年的费用超过两万元人民币；国产干扰素虽较便宜，但疗效与进口产品相比确实也有不小的差距，使用也不太方便，需要注射，长期使用，患者难以耐受。

干扰素具有广泛的抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用。干扰素有α，β，γ 3种[15]，分别由白细胞、成纤维细胞和免疫细胞产生。干扰素α和干扰素β疗效相似、临床应用较广泛，干扰素γ疗效差、应用受限，用于病毒性肝炎治疗的主要是干扰素α。干扰素主要是通过与细胞膜上干扰素受体结合，诱生多种抗病毒蛋白，抑制HBV复制而起作用。要使病情持久性缓解，必须依靠干扰素的抗病毒和免疫调节作用。若患者对HBV的免疫应答低下，则干扰素治疗仅能短暂抑制HBV复制。应用干扰素时普遍有发热反应，治疗期间多有疲乏、体重下降、性格改变以及生长延缓，有1/3的患者会出现白细胞和血小板减少，对慢性乙型病毒性肝炎患者的完全应答率仅为30%～40%，若对患者不加选择地使用，则完全应答率更低。应该指出的是，干扰素不能清除共价闭合环状DNA，停药后可再次复制，也不能清除整合的病理基因。其原因是肝细胞核中存在共价闭合环状DNA，它是前基因RNA和HBVmRNA的转录模板，半衰期较长，大多数抗病毒药物对其不起作用，难以使其表达的HBsAg消失，且易产生耐药性。如有针对性地选择病例，可以提高疗效，长期应用才可抑制HBV复制，获得持久性效应。干扰素治疗慢性乙型病毒性肝炎的疗效与治疗剂量和疗程有关，治疗近期的疗效较高，远期疗效尚低。母婴垂直传播与合并其他病毒重叠感染者疗效差。值得高度重视的是，由于干扰素治疗期高度地激发免疫应答，部分患者ALT可能升高，肝内炎症明显，坏死加重，还可使较重的代偿期肝硬化失代偿。

干扰素在治疗过程中可能产生抗体，包括中和性与结合性抗体，抗体的出现因干扰素品种、患者年龄、使用干扰素疗程和剂量而异[16]。最近研究证明，内源性干扰素较外源性干抗素抗病毒治疗的效果更佳。刺激内源性干扰素产生的常用方法有注射聚肌胞、干扰素基因重组体以及针对干扰素调控序列设计的反式激活因子等，这些方法均可诱导靶细胞不断产生内源性干扰素。

影响干扰素疗效的主要因素有:未用过抗病毒药物者疗效好；女性疗效好；ALT明显增高者疗效好；HBV复制低水平者疗效好；水平传播者疗效好；典型慢性乙型病毒性肝炎活动期疗效好。

3 免疫调节剂

免疫调节剂可提高人体的免疫功能，尤其是对HBV的特异性免疫；可以识别和破坏HBV感染的靶细胞，清除HBV。目前，用于治疗慢性乙型病毒性肝炎的免疫调节剂包括以下几类。1）免疫增强剂：如左旋咪唑、胸腺肽、胸腺肽α1等。目前使用的胸腺肽通常是从小牛胸腺提取而得的多肽类激素，能增强机体细胞免疫功能，增强宿主对抗原的生物调节作用，达到清除HBV的作用。其不良反应极轻，仅个别患者有过敏现象或发热，但对其疗效存在争议。2）免疫抑制剂：如糖皮质激素、秋水仙碱等。3）重组细胞因子：如白细胞介素2、白细胞介素12、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等。4）其他：如转移因子、特异性免疫核糖核酸、乙肝免疫球蛋白等。

4 中草药

在祖国传统医学中，不少中草药都具有一定的抗病毒作用。蔡雄等[17]用苦参素注射液治疗慢性乙型病毒性肝炎90 d后，患者HBeAg阴转率为44.4%,HBV DNA阴转率为45.3%，疗效与干扰素对照组无显著差异，提示苦参素有望成为治疗慢性乙型病毒性肝炎的有效药物。应用一些清热解毒、活血化瘀的中草药对乙型病毒性肝炎的治疗也有较好的疗效。如草果、黄连、叶下珠、北山楂、虎杖、猪苓和大黄等具有抗HBV活性，目前用于治疗乙型病毒性肝炎的制剂有苦参素、齐墩果酸片、茯苓多搪、猪苓多糖等。

5 联合用药

应用几种抗病毒药物联合治疗慢性乙型病毒性肝炎，能提高疗效[18]。230例HBeAg阳性患者随机使用拉米夫定52周或干扰素16周或联合应用干扰素16周加拉米夫定24周治疗，结果联合治疗组HBeAg血清学转换率(29%)高于单用拉米夫定(19%)或干扰素(18%)，但统计学上无差异；联合治疗对血清ALT水平居中者似乎更为有效，其不良反应与单用干扰素相同。国内有人用胸腺肽!1联合干扰素!-2b治疗30例慢性乙型病毒性肝炎，在完成疗程时完全应答率为40%，随访1～2年的应答率为50%。另外有文献报道，干扰素和泛昔洛韦联合治疗、拉米夫定和其他核苷类似物联合治疗，都取得了不错的疗效。具有协同作用的药物的联合治疗，不仅可防止停药后部分患者重新出现HBV复制、HBV DNA阳性和ALT升高等不良现象[18]，而且可提高抗病毒药物的临床疗效，为抗病毒治疗提供了新的有效手段。

6 结语

抗病毒治疗疗效的影响因素是多方面的，远期应答率不够理想，耐药现象也越来越突出。HBV耐药至少与下列6个因素有关:病毒突变频率；抗病毒药物靶位点的内在突变能力；药物的选择性压力(抗病毒活性越强，耐药性越容易出现)；病毒复制的强度和频率(病毒载量越高，耐药性越容易出现)；突变株的复制力(一些突变株复制力较弱，需要其他的补偿突变)；复制空间的限制(如果新生的肝细胞数量大，耐药性就更易出现)。因此，必须兼顾各种因素，有长期不懈的决心来对抗疾病。多种药物的联合治疗、抗病毒药导向治疗、耐药治疗、基因治疗、疫苗治疗都是今后抗HBV治疗研究的重要课题。随着对病毒分子生物学、病毒基因组序列和病毒宿主细胞相互作用等研究的发展，乙型病毒性肝炎的治疗一定会有很好的前景。

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